Pengurus Daerah Jawa Tengah

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482
e-Mail : pdiaijateng@gmail.com

Semarang, 25 Januari 2023

Nomor : B2-029/PD-IAI/Jawa Tengah/I/2023
Lampiran : 2 lembar
Hal : Her-Registrasi melalui SIAp

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia se-Jawa Tengah
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan proses Her-Registrasi melalui aplikasi SIAp, bersama ini kami
sampaikan bagi:
1. Anggota yang KTP tidak sesuai dengan keanggotaan cabang
2. Anggota yang berpraktik lintas PC atau PD
maka, anggota/pemohon wajib meng-unggah Surat Keterangan Domisili dari RT atau RW atau
Kelurahan sesuai dengan tempat praktik/kerja.
Apabila kesulitan dalam memperoleh Surat Keterangan Domisili dari RT atau RW atau
Kelurahan, maka anggota dapat melampirkan salah satu:
1. Surat Keterangan yang dikeluarkan Pengurus Cabang (format terlampir)
2. Surat Pernyataan yang dibuat oleh anggota/pemohon dengan diketahui oleh Ketua PC
IAI (format terlampir).
Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon Pengurus Cabang IAI dapat menginformasikan
ke seluruh anggota di wilayah masing – masing.
Demikian ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA
JAWA TENGAH
Ketua Sekretaris

apt. Drs. Rosid Sujono, MM apt. Jihan Aauza, S.Farm.

NA. 05101966014515 NA: 17121981031519

Tembusan :
1. Arsip
 Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482
e-Mail : pdiaijateng@gmail.com

Lampiran I.
CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI PRAKTIK

KOP SURAT PENGURUS CABANG

SURAT KETERANGAN
Nomor: Ket-000/PC IAI/Nama Kota/Kab/Bulan/Tahun
(Contoh: Nomor: Ket-001/PC IAI/Kota Semarang/I/2023)

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ............................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Nomor Anggota :
Tempat/Tgl.lahir :
Alamat KTP :
Adalah benar anggota kami dan berpraktik pada:
Nama Fasilitas :
Alamat praktik :
Jarak Tempuh :
Waktu Tempuh :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan Her-
Registrasi di Aplikasi SIAp.

..........................................................., ...............................
IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS CABANG ............................................
Ketua, Sekretaris,

........................ .......................
NA. NA.
 Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482
e-Mail : pdiaijateng@gmail.com

Lampiran II.
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :
Nomor Anggota :
Tempat/Tgl.lahir :
Alamat KTP :
Menyatakan bahwa saya benar berpraktik pada:
Nama Fasilitas :
Alamat praktik :
Jarak Tempuh :
Waktu Tempuh :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan Her-
Registrasi di Aplikasi SIAp.

.................................., ..............
Mengetahui, Dibuat oleh,
Ketua PC IAI .......

.................. Nama Lengkap

NA.