Nama : ...........................................................
NA : ...........................................................
Selama menjalankan praktek kefarmasian pada periode kompetensi 20...../20....., tidak melanggar
Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.