DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
SEKRETARIA JL. JEND Sudirman No. 118 DKK BalikpapanEmail.ppnikomdkk@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN PPNI

No :02/ /DPK-PPNIDKK/BPN/ /

Ketua Dewan Pengurus Komisariat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dinas Kesehatan
Kota Balikpapan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat dan Tgl Lahir : :
Jenis Kelamin :
Unit Instansi :
Tahun Lulus :
No SIPP Lama :
No STR :

Adalah benar Anggota DPK PPNI DKK Balikpapan dengan No NIRA........................ dan telah
melunasi Iuran keanggotaan Tahun ……. s/d ……. dan tidak pernah melakukan pelanggaran
Kode Etik Keperawatan.
Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebaik – baiknya.

Dewan Pengurus Komisariat PPNI DKK Balikpapan

Balikpapan. ……………………..

Sekretaris

Temy Ermawati Amd.kep

NIRA.64710020790
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
SEKRETARIA JL. JEND Sudirman No. 118 DKK BalikpapanEmail.ppnikomdkk@gmail.com

Balikpapan, …………………….
No : 02/ /DPK-PPNIDKK/BPN/ IV /2019 Kepada Yth.
Lamp : - Dewan Pengurus Daerah
Hal : Pengantar Pembuatan SIPP Anggota PPNI Kota Balikpapan
Di –
Tempat

Dengan Hormat

Bersamaan dengan surat ini Kami mengirimkan Data Anggota DPK PPNI Dinas Kesehatan
Kota Balikpapan yang akan melakukan Pengurusan SIPP, adapun Data Anggota yang kami
maksud adalah sebagai berikut :

Nama :
No Nira :
Unit Kerja :
Alamat :

Demikian Surat Pengantar ini Kami buat dan sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
Kami ucapkan Terima Kasih

Dewan Pengurus Komisariat PPNI DKK Balikpapan

Sekretaris

Temy Ermawati Amd.kep

NIRA.64710020790
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
SEKRETARIA JL. JEND Sudirman No. 118 DKK BalikpapanEmail.ppnikomdkk@gmail.com