DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN ACEH SINGKIL
Sekretariat : RSUD Aceh Singkil Jl. Rimo - Singkil KM. 8 Gunung Lagan Kec. Gunung Meriah Kab. Aceh Singkil
Email: ppni.aceh.singkil@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : <<nomor_surat>>/DPD.PPNI-ASKL/SR/K.S/<<bln_rmw>>/<<tahun>>

Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa :

Nama : <<NAMA LENGKAP>> <<qr2>>

Tempat / Tanggal Lahir : <<Tempat tanggal lahir>>

NIRA : <<NIRA>>

Alamat : Rumah : <<Alamat>>

Telp / HP : <<No HP / WA Pribadi>>

Email : <<Email_Address>>

Tempat Praktik : <<TEMPAT_PRAKTIK>>

Telp / HP : <<Nomor Telepon Tempat Praktik>>

Email : <<email_tempat_praktik>>

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di Indonesia dan
ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa:

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) di <<PRAKTIK>>

dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP seperti dimaksud di atas kepada Pemerintah
Daerah Kabupaten Aceh Singkil
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Lagan, <<tgl_surat>>

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Aceh Singkil
Ketua, Sekretaris,

Muhammad Raja Maringin, AMK Mursyidin Bahri, AMK

NIRA : 11020288051 NIRA : 11020288050
Tembusan :
1. DPW PPNI Provinsi Aceh
2. DPK PPNI Kecamatan
3. Pertinggal
*) Sesuai dengan lembaga yang berwenang