DEWAN PIMPINAN WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Kampus STIK Muhammadiyah Pontianak
Jalan Sei Raya Dalam Ceria V No. 10 Telp (0561)711837 Fax (0561)711839
Email : admin@ppni-kalbar.or.id website : http://ppni-kalbar.or.id kubu raya, Kalimantan Barat

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 1146/PPNI/Prov-KB/R/K.S/XII/2017

Dewan Pengurus Wilayah Propinsi atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia,
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir* :
NIRA :
Alamat : Rumah :
Telp/HP :
E-Mail :
Tempat Pratik :

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5
(lima) terhitung mulai tahun 2012 sampai dengan 2016 dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka
penerbitan dokumen berupa :

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud diatas kepada
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.**

Pontianak, 08 Desember 2017

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Propinsi Kalimantan Barat

Ketua Sekretaris

Haryanto, S.Kep.Ns.MSN.WOCN H. Muhaimenon, SH, M.Kes

NIRA : 61710120607 NIRA : 61710118104

Tembusan :
1.DPP PPNI
2.DPP PPNI Kota Pontianak
3.Pertinggal

*) tanggal lahir disesuaikan dengan ijazah

**) sesuai dengan Lembaga yang berwenang