(PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA) DEWAN PIMPINAN CABANG KABUPATEN

KOTAWARINGIN BARAT
Sekretariat DPC PERSAGI Kabupaten Kotawaringin Barat : RSUD Sultan Imanudin
Jl. Sutan Syahrir 17 Pangkalan Bun Telp. (0532) 21238, 21404, Faxs .23581

Pangkalan Bun, 16 November 2017

Nomor : 031/DPC-Persagi /KKB/XI/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua DPD PERSAGI
Lampiran : 1 (satu) berkas Kalimantan Tengah
Hal : Permohonan Penerbitan Surat di –
Rekomendasi STR Perpanjangan Tempat

Sehubungan dengan telah diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia NO. 1796/Menkes/ Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, yang

berlaku bagi seluruh tenaga kesehatan, termasuk salah satunya juga Tenaga Profesi Gizi/
Nutrisionis, maka dengan ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Surat Tanda Registrasi
(STR) bagi para tenaga Gizi/ Nutrisionis yang nama-namanya tercantum dalam lampiran.
Dimana yang bersangkutan telah memenuhi syarat kecukupan 25 SKP, tidak
melanggar etik dan hukum. Adapun jumlah berkas yang memenuhi syarat tersebut sebanyak
12 ( dua belas ) orang tenaga gizi atas nama EVI TRESNOWATI dkk ( data terlampir)
Demikian hal ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasama bapak kami ucapkan terima
kasih.

Dewan Perwakilan Cabang

Persatuan Ahli Gizi Indonesia
Kabupaten Kotawarinngin Barat
Ketua,

I KETUT DJABAL W, SKM, M.Si

(PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA) DEWAN PIMPINAN CABANG KABUPATEN KOTAWARINGIN
Sekretariat DPC PERSAGI Kabupaten Kotawaringin Barat : RSUD Sultan Imanudin
Jl. Sutan Syahrir 17 Pangkalan Bun Telp. (0532) 21238, 21404, Faxs .23581

Pangkalan Bun, 16 November 2017

Nomor : 032/DPC-Persagi /KKB/XI/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua DPD PERSAGI
Lampiran : 1 (satu) berkas Kalimantan Tengah
Hal : Permohonan Penerbitan Surat di –
Rekomendasi STR Baru Tempat

Sehubungan dengan berakhirnya masa berlaku Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi DPC
PERSAGI Kabupaten Kotawaringin Barat pada Tahun 2017, maka dengan ini kami memohon
agar dapat diterbitkan Surat Rekomendasi STR Baru dari Organsisasi Profesi bahwa yang
bersangkutan telah memenuhi syarat oleh DPD PERSAGI Kalimantan Tengah. Adapun
jumlah berkas yang memenuhi syarat tersebut sebanyak 2 ( dua ) orang tenaga gizi dengan
data terlampir.
Demikian hal ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasama bapak kami ucapkan terima
kasih.

Dewan Perwakilan Cabang

Persatuan Ahli Gizi Indonesia
Kabupaten Kotawarinngin Barat
Ketua,

I KETUT DJABAL W, SKM, M.Si

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MAJID W.
Tempat, Tanggal Lahir : Jembe Barat, 13 April 1984
Profesi : Ahli Gizi
Nomor HP 0878 0184 8707
Alamat : Desa Pangkalan Muntai Kecamatan Sukamara
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
me,iliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa aksaan dari pihak manapun

Pangkalan Bun, 16 November 2017

Yang membuar Pernyataan

(ABDUL MAJID W.)