Banjarnegara, 7 Januari 2012

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
BANJARNEGARA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: SRI NINGSIH

Tempat/ Tanggal Lahir

Profesi/ Pekerjaan
Alamat

: KLATEN, 4 FEBRUARI 1967

: BPM BIDAN
: BANJARMANGU RT 01 RW 01 BANJARNEGARA

Bersama ini saya mengajukan permohonan Perjanjian Kerja Sa,a (PKS) Pelayanan
Jampersal di Kabupaten Banjarnegara. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
SIPB
Daftar nama pelaksana dilampiri legalitas yang bersangkutan (BPM/
DPM minimal 2 tenaga kesehatan kompeten)
5. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan yang berlaku
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya atas
terkabulnya permohonan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(SRININGSIH)