Anda di halaman 1dari 1

PELAYANAN DISPENSING ASEPTIK (IV ADMIXTURE)

INTALASI FARMASI

Formulir Pesanan IV Admixture  Tgl/hari:

Nama dan ruangan MR Kelamin Umur BB Alergi


pasien
N
o
Paraf Serah Terima Petugas Farmasi
Dengan Perawat
Disiapkan
Tanggal
Nama obat oleh Dosis
pengambilan
(paraf)
Pagi
Siang
1
Sore
Malam
Pagi
Siang
2
Sore
Malam
Pagi
Siang
3
Sore
Malam
Pagi
Siang
4
Sore
Malam
Pagi
Siang
5
Sore
Malam

Anda mungkin juga menyukai