IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )

KOMISARIAT RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Sekretariat : Jl. A. Rivai Painan
Phone : 081261010775,081276412218 email ibirsud2019@gmail.com

No : /IBI RAN-RSUD/2021 Painan, April 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Pendaftaran Anggota Baru Yth.Ketua Ranting IBI
Rsud.Dr.M.Zein
Di
Painan

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat bekerja :
Alamat tempat praktek :
Alamat Rumah :
No Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bersedia membayar unutuk memenuhi kewajiban sebagai berikut :
1. Membayar Uang Pangkal Sebesar Rp. 50.000,-
2. Membayar Iuran bulanan Anggota sebesar Rp. 10.000,-
3. Membayar Iuran ICM sebesar Rp.5.000,- pertahun
4. Membeli Seragam Kerja / lapangan dan Seragam nasional
5. Membeli Lencana IBI
6. Membeli Buku AD-ART Rp.30.000,-
7. Membeli Buku LOG IBI

Sebagaimana Bahan Pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah D-III kebidanan ( bagi DIV dilampirkan )
2. Foto Copy SIB / STR / SIP
3. Foto Terbaru 4 x 6 ( 2 lembar )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dibelakang hari tidak
memenuhi kewajiban tersebut dapat diberikan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang –
Undangan yang berlaku

Painan,...................................
Disetujui Pemohon
Ketua IBI Ranting RSUD.Dr.M.Zein

( DIAN APRIRISKA,Amd.Keb ) (...................................................)