PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani Km. 2,5 Paringin Telp/Fax (0526) 2028484 Kode Pos – 71662

……….., 18 Juni 2020

Nomor : ………………………….(sesuai format Puskesmas)

Lampiran : -
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifest elektronik
(FESTRONIK)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses

pengguna manifes elektronik (FESTRONIK) sebagai :
Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : ……….

2. Jabatan : ……….

3. Alamat dan/domisili : Jl. …………..,

Desa/Kelurahan ………,
Kecamatan ……….,
Kabupaten/kota ……….,
Provinsi ……….,
Kode Pos : (……….)

4. Nomor Telp/Faksimili : -

5. Alamat e-mail : ……….

 Formulir 2. Keterangan Tentang Instansi
1. Nama Instansi : Puskesmas ………..

2. Alamat Instansi : Jl. …………..,

Desa/Kelurahan ………,
Kecamatan ……….,
Kabupaten/kota ……….,
Provinsi ……….,
Kode Pos : (……….)
3. Alamat Lokasi : Jl. …………..,
Kegiatan Desa/Kelurahan ………,
Kecamatan ……….,
Kabupaten/kota ……….,
Provinsi ……….,
Kode Pos : (……….)
4. Nomor Telp/ : -
Faksimili

5. Alamat e-mail : ……….

6. Bidang : Pelayanan Kesehatan

Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian : ……….

Perusahaan/ Akta
Perubahan

8. NPWP : 003692449735000

9. Nomor Izin : ……….

Lingkungan/ Izin
Pengelolaan Limbah
B3/ Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3

10 Nama dan Nomor : ……………..

. Telepon yang bisa
dihubungi
 Formulir 4. Identitas Administrator FESTRONIK
1. Nama : HERMAN WIJAYA, SKM

2. Jabatan : Staf Seksi Kesling Kesjaor Dinas Kesehatan

Kab. Balangan

3. Alamat dan/atau : Komplek Cahaya M. Residen No.221 RT.07

Domisili Gang Mangga Kelurahan Paringin Timur,
Kecamatan Paringin,
Kabupaten Balangan,
Provinsi Kalsel,
Kode Pos : (71615)

4. Nomor Telp/ : 085248524961

Faksimili
5. Alamat e-mail : Wijaya.h.hw@gmail.com

6. Nomor Identitas : 6311020807850002

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

Materai
6000

…………………………….
Pembina Tk. I / IV b
NIP. ………………………..