YAYASAN PENYALUR TENAGA MIGRAN

(YAPAGAMI)
KEMENKUHAM NOMOR AHU-0017784.AH.01.04.TAHUN 2020
Alamat : PERUM Protan Mas Samolo Indah B 4/12 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

FORM PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap : ……………………………………………… (dengan gelar)
2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………..........,………………………………………
3. No. KTP : ……………………………………………………………………
4. Alamat Rumah (lengkap): …………………………4………… RT………..RW……………..
Kel/Desa :…………………...Kec :……………………………
Kota/Kab:………………………….. Kode pos :……………..
5. Handphone : ……………………………………………………………………
6. Email : ……………………………………………………………………

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

…….……………………., 20…….

(……………….……………………)

 Foto copy KTP

 Pas Foto 4x6