PPK/PPS*) : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan : ……………………………………
Nama Penilai : ……………………………………
Unsur Penilai : KPU Kabupaten/Kota / PPK / PPS / Sekretariat
PPK/ Sekretariat PPS*)
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Keterangan
Satu orang menilai 4 anggota lainya