PANDUAN PERTANYAAN

KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Didit Aditia Wardhana
Jabatan : Ketua
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Dian Maulana
Unsur Penilai : Anggota PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Didit Aditia Wardhana
Jabatan : Ketua
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Widya Nur Pamungkas
Unsur Penilai : Anggota PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Didit Aditia Wardhana
Jabatan : Ketua
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Ali Mustofa
Unsur Penilai : Sekertaris Sekretariat PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 HASIL PENILAIAN EVALUASI KINERJA PPS

PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Didit Aditia Wardhana
Jabatan : Ketua
Desa : Palumbungan
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 TOTAL SKOR
PPS PPS SEKRETARIS PPS KPU KAB
1 4 4 4
2 5 5 5
3 5 5 5
4 5 5 5
5 5 5 5
6 5 5 5
7 5 5 5
8 4 4 4
9 5 5 5
10 5 5 5
11 5 5 5
12 5 5 5
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
(58/12 = 4,83) (58/12 = 4,83) (58/12 = 4,83)
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor Penilaian A+B
4,83 X 50% = 2,42 4,83 X 50% = 2,42 (4,83)
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir

STS 1 Penilaian Akhir Minimal Maksimal

TS 2 Sangat Direkomendasikan 3,76 5,00
N 3 Direkomendasikan 2,51 3,75
S 4 Tidak Direkomendasikan 1,26 2,50
Sangat Tidak Direkomendasikan 0 1,25
SS 5
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Dian Maulana
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Didit Aditia Wardhana
Unsur Penilai : Ketua PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPK/PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Dian Maulana
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Widya Nur Palumbungan
Unsur Penilai : Anggota PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Dian Maulana
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Muhammad Abduh
Unsur Penilai : Sekretariat PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 HASIL PENILAIAN EVALUASI KINERJA PPS

PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Dian Maulana
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 TOTAL SKOR
PPS PPS SEKRETARIAT PPS KPU KAB
1 4 4 4
2 5 5 5
3 5 5 5
4 5 5 5
5 5 5 5
6 4 4 4
7 5 5 5
8 5 5 5
9 5 5 5
10 5 5 5
11 4 4 4
12 5 5 5
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
(57/12 = 4,75) (57/12 = 4,75) (57/12 = 4,75)
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor Penilaian A+B
4,75 X 50% = 2,36 4,75 X 50% = 2,36 (4,75)
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir

STS 1 Penilaian Akhir Minimal Maksimal

TS 2 Sangat Direkomendasikan 3,76 5,00
N 3 Direkomendasikan 2,51 3,75
S 4 Tidak Direkomendasikan 1,26 2,50
Sangat Tidak Direkomendasikan 0 1,25
SS 5
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Widya Nur Pamungkas
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Didit Aditia Wardhana
Unsur Penilai : Ketua PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Widya Nur Pamungkas
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Dian Maulana
Unsur Penilai : Anggota PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 PANDUAN PERTANYAAN
KUESIONER EVALUASI
KINERJA PPS

PPK/PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Widya Nur Pamungkas
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
Nama Penilai : Minarto
Unsur Penilai : Sekretariat PPS

Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S N TS STS

1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat

V
dalam rapat
2. Anggota PPS dapat menerima
V
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS melaksanakan keputusan rapat
V
yang telah disepakati
4. Anggota PPS dapat mengelola konflik
V
internal dengan baik
5. Anggota PPS membangun hubungan kerja
yang baik dengan sesama anggota V
PPS dan Sekretariat
6. Anggota PPS membangun komunikasi dan
koordinasi yang baik dengan hierarki di V
atas dan bawahnya
7. Anggota PPS memperlakukan peserta pemilu
V
dengan sama rata dan adil
8. Anggota PPS mampu menjaga integritas
dalam memberikan pelayanan terhadap V
peserta pemilu dan pemilih
9. Anggota PPS selalu hadir dalam rapat V
10. Anggota PPS bekerja sama dengan baik
V
dalam unit kerja
11. Anggota PPS melaporkan
perkembangan tahapan pemilu secara V
Berkala
12. Anggota PPS melaksanakan arahan
V
dari KPU Kabupaten

Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat

tanggal ………………
 HASIL PENILAIAN EVALUASI KINERJA PPS

PPS : PPS
Nama Yang Dinilai : Widya Nur Pamungkas
Jabatan : Anggota
Desa : Palumbungan
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 TOTAL SKOR
PPS PPS SEKRETARIAT PPS KPU KAB
1 4 4 4
2 5 5 5
3 5 5 5
4 4 4 4
5 5 5 5
6 4 4 4
7 5 5 5
8 5 5 5
9 5 5 5
10 5 5 5
11 4 4 4
12 5 5 5
Jumlah Total Skor/12 (56/12 = 4,6) Total Skor/12 (56/12 = 4,6) Total Skor/12 (56/12 = Total Skor/12
4,6)
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor Penilaian A+B
4,6 X 50% = 2,3 4,6 X 50% = 2,3 (4,6)
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir

STS 1 Penilaian Akhir Minimal Maksimal

TS 2 Sangat Direkomendasikan 3,76 5,00
N 3 Direkomendasikan 2,51 3,75
S 4 Tidak Direkomendasikan 1,26 2,50
Sangat Tidak Direkomendasikan 0 1,25
SS 5