PPK/PPS*) : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan/Desa :
……………………………………
Nama Penilai : ……………………………………
Unsur Penilai : KPU Kabupaten/Kota / PPK / PPS /
Sekretariat PPK
Keterangan :
SS: Sangat
Setuju S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju