FORM PENDAFTARAN LAYANAN PINDAH MEMILIH

PEMILIHAN UMUM 2024

KELURAHAN………………….. KECAMATAN WONOCOLO

1. Nama :
………………………………………………………
2. NIK :
………………………………………………………
3. NKK :
………………………………………………………
4. Alamat KTP :
………………………………………………………
5. Kelurahan/Desa :
………………………………………………………
6. Kecamatan :
………………………………………………………
7. Kabupaten/Kota :
………………………………………………………
8. Provinsi :
………………………………………………………
9. Negara :
………………………………………………………
10. No. Telephone/WA :
………………………………………………………
11. Email :
………………………………………………………

(PPS melakukan pengecekan data pemohon pada website cekdptonline.kpu.go.id untuk memastikan apakah sudah
terdaftar menjadi DPT atau belum)
1. TPS :
………………………………………………………
2. Kelurahan/Desa :
………………………………………………………
3. Kecamatan :
………………………………………………………
4. Kabupaten/Kota :
………………………………………………………
5. Provinsi :
………………………………………………………
6. Negara :
………………………………………………………

*Dalam Negeri
1. TPS :
………………………………………………………
2. Kelurahan/Desa :
………………………………………………………
3. Kecamatan :
………………………………………………………
4. Kabupaten/Kota :
………………………………………………………
5. Provinsi :
………………………………………………………
6. Alasan pindah memilih :
(disertai dengan
dokumen pendukung
sesuai alasan pindah
memilih)
*) KTP, KK, KTA (stampel), Surat
Tugas (Stempel), dan sejenisnya

*Luar Negeri
1. TPSLN/KSK/POS :
………………………………………………………
2. PPLN :
………………………………………………………
3. Negara Perwakilan RI :
………………………………………………………
4. Alasan pindah memilih :
(disertai dengan
dokumen pendukung
sesuai alasan pindah
memilih)
*) KTP, KK, KTA (stampel), Surat
Tugas (Stempel), dan sejenisnya