SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sularmi

Tempat tanggal lahir : Sukoharjo, 17 November 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Sono Rt.003 Rw.001 Desa Bugel Kecamatan Polokarto
Sukoharjo.
NIK : 3311025711720001

Dengan ini menyatakan bahwa yang bernama Jimah telah meninggal dunia pada hari Jumat
tanggal 19 Juli 2013 di Rumah Ngara-arak Rt.001/013 Telukan Sukoharjo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar atau terdapat kesalahan atau kekeliruan yang
mengakibatkan hukum, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami sebagai ahli waris
tanpa melibatkan pihak-pihak manapun.

Sukoharjo, 07 Juni 2022

Yang menyatakan

( Sularmi )

Mengetahui

Ketua RT Kepala Desa

( ) ( )