DAFTAR PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS SISWA
L
NAMA SISWA : ...................................................................................... P foto
ukuran 3 x 4
NOMOR POKOK / INDUK : .................................................................

Tahun Ajaean : ............/.............. ............/.............. ............/.............. ............/.............. Diterima di sekolah ini

No. /Kelas : ............/.............. ............/.............. ............/.............. ............/.............. tgl : .................................

Diterima sebagai siswa : baru / pindahan, di kelas : ............................. ( ............................. )

asal sekilah : ........................................................................................................

Agama : Suku bangsa :

Tanggal lahir : Tempat lahir :

Alamat sekarang :
No. Telepon :

B. KETERANGAN KELUARGA
1. Keadaan orangtua / wali :

Orangtua/ Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan

N a m a Umur
wali : terakhir

Ayah

Ibu

Ayah Tiri

Ibu Tiri

Wali

2. Siswa tinggal bersama : ayah dan ibu kandung ayah kandung dan ibu tiri ayah tiri dan ibu kandung

dengan famili/keluarga lain ayah kandung ibu kandung di asrama

3. Keadaan saudara dan anggota keluarga yang lain

No. N a m a L/P Tanggal lahir Hubungan Sekolah di : Bekerja di :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

4. Situasi keluarga / rumah

S I T U A S I BS B S K KS Keterangan

1. Keadaan rumah pada umumnya Keterangan :

2. Suasana rumah BS : Baik Sekali

B : Baik
3. Kesehatan keluarga umumnya S : Sedang
K : Kurang
4. Fasilitas belajar siswa KS : Kurang Sekali

5. Hubungan intern keluarga

6. Hubungan antar keluarga

7. Sikap keluarga terhadap sekolah

8. Sikap/ situasi sosial keluarga

9. Situasi ekonomi
5. Nama kursus / Latihan yang sedang / pernah diikuti :

Nama kursus / latihan Tempat Tahun

1.

2.

3.

4.

C. KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN

Tahun Ajaran Tinggi Badan Berat Badan Penglihatan Pendengaran Cacat Tubuh

............/.............. cm kg

............/.............. cm kg

............/.............. cm kg

............/.............. cm kg

Riwayat Kesehatan :

Penyakit yg pernah Keterangan

Tahun Tahun Tahun Catatan Khusus :
diderita
Gol. Darah : ..................................................
1. Alergi
Kulit : ..................................................
2. Epilepsi
Mata : ..................................................
3. Kecelakaan
Gigi/Mulut : ..................................................
4. Pembedahan/operasi
Hidung : ..................................................
5. TBC
Tenggorokan : ..................................................
6. Cacar

7. Tiphus/Kolera

D. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN HASIL BELAJAR

1. Riwayat Pendidikan :

Tingakat Sekolah
Uraian Keterangan
TK SD SLTP

1. Tahun Masuk

2. Tahun Tamat
3. Tempat Sekolah

4. Lama Belajar th th th
5. Pernah/tidak tinggal kelas/lulus

E. KEADAAN PERGAULAN
2. Daftar Nilai Ujian Akhir Sekolah

Mata Pelajaran Nilai 1. Nama teman yang dekat hubungannya dengan saya di kelas :

1. Pendidikan Agama & Budi Pekerti a. ...........................................................

b. ...........................................................
2. PPKn
c. ...........................................................
3. Bahasa Indonesia
2. Nama teman yang dekat hubungannya dengan saya di sekolah :
4. Matematika a. ...........................................................kelas : ..........................
5. IPA b. ...........................................................kelas : ..........................

6. IPS c. ........................................................... kelas : ..........................

7. Bahasa Inggris 3. Nama teman yang dekat hubungannya dengan saya di luar sekolah :
a. ...........................................................
8. Seni Budaya
b. ...........................................................
9. Pendidikan jasmasni & Kesehatan
c. ...........................................................
10. Informatika 4. Nama guru yang dekat hubungannya dengan saya di sekolah :
11. a. Bahasa Sunda a. ...........................................................
b. ...........................................................
b. .................................
c. ...........................................................
c. .................................
Jumlah
Rata-rata
F. KEMAJUAN BELAJAR SISWA SELAMA BELAJAR
Hasil yang diperolah / Nilai di Raport

No. Bidang Studi Kelas Kelas Kelas

Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6

1. Pendidikan Agama & Budi Pekerti

2. PPKn

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

7. Bahasa Inggris

8. Seni Budaya

9. Pendidikan jasmasni & Kesehatan

10. Informatika

11. a. Bahasa Sunda

b. .............................

b. .............................

12.

13.

14.

Keterangan : Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai .........

Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ......

dari ............siswa
ABSENSI
sakit ............ hari
izin .............. hari
alpa ............. hari
Juml ............ hari
dari ............ siswa dari ............ siswa dari ............ siswa dari ............ siswa dari............ siswa
ABSENSI ABSENSI ABSENSI ABSENSI ABSENSI
sakit ............ hari sakit .............hari sakit ............. hari sakit ............. hari sakit ............. hari
izin .............. hari izin ...............hari izin ............... hari izin ............... hari izin ............... hari
alpa ............. hari alpa ..............hari alpa.............. hari alpa ............. hari alpa ............. hari
Juml ............ hari Juml .............hari Juml ............. hari Juml............. hari Juml ............ hari
 Hasil yang diperolah / Nilai di Raport

No. Bidang Studi Kelas Kelas Kelas

Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6

1. Pendidikan Agama & Budi Pekerti

2. PPKn

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

7. Bahasa Inggris

8. Seni Budaya

9. Pendidikan jasmasni & Kesehatan

10. Informatika

11. a. Bahasa Sunda

b. .............................

b. .............................

12.

13.

14.

Keterangan : Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai ......... Jmlh. Nilai .........

Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ...... Peringkt. ke- ......

dari ............siswa
ABSENSI
sakit ............ hari
izin .............. hari
alpa ............. hari
Juml ............ hari
dari ............ siswa dari ............ siswa dari ............ siswa dari ............ siswa dari............ siswa
ABSENSI ABSENSI ABSENSI ABSENSI ABSENSI
sakit ............ hari sakit .............hari sakit ............. hari sakit ............. hari sakit ............. hari
izin .............. hari izin ...............hari izin ............... hari izin ............... hari izin ............... hari
alpa ............. hari alpa ..............hari alpa.............. hari alpa ............. hari alpa ............. hari
Juml ............ hari Juml .............hari Juml ............. hari Juml............. hari Juml ............ hari
G. DATA PSIKOLOGIS
1. Sikap dan Tabiat siswa

Tahun & Kelas Skala Hubungan Sosial Inisiatif Keputusan Tanggung Jawab Ketekunan Partisipasi

Bs Keterangan :
B
BS : Baik Sekali
........./......... Sd B : Baik
Sd : Sedang
K
K : Kurang
Ks Ks : Kurang Sekali

Bs
B
........./......... Sd
K
Ks
Bs
B
........./......... Sd
K
Ks

Tafsiran : ....................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

2. Minat dan cita-cita 3. Cita-cita siswa

Tahun Pelajaran / Kelas Tahun Pelajaran / Kelas

ASPEK Kelas Kelas Kelas Jenis cita-cita Kelas Kelas Kelas

........./......... ........./......... ........./.........

1. Mata Pelajaran melanjutkan ke melanjutkan ke melanjutkan ke
1. Cita-cita dalam ................................. ................................. .................................
yang paling disukai Pendidikan ................................. ................................. .................................

2. Mata Pelajaran yg
sulit dikuasai 2. Cita-cita Pekerjaan

3. Hobi 3. Cita-cita kehidupan

yang akan datang
4. Olah raga yang
sidenangi

5.Ekskul yg diikuti

H. KEGIATAN DI LUAR SEKOLAH

Tahun Pelajaran / Kelas

JENIS KEGIATAN Kelas Kelas Kelas

........./......... ........./......... ........./.........
1. Hobi yang dikerjakan
2. Kegiatan waktu libur
3. Kegiatan Olahraga
4. Organisasi yang dimasuki
5. Kedudukan dalam organisasi sekolah
6. Kegiatan-kegiatan lain di luar jam sekolah

TANDA TANGAN GURU BK M U T A S I

..................................................... ..................................................... Meninggalkan sekolah / keluar pada tanggal .............................

Guru BK Guru BK
karena .............................................................................................
Mengetahui :
(.......................................) (.......................................) Kepala Sekolah Cendekia BAZNAS
..................................................... .....................................................
Guru BK Guru BK

(.....................................................)
(.......................................) (.......................................) NIP. ................................................
 CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING

Nama Siswa :…………………………………………

Kelas / NIS :……………….....
Alamat :…………………………………………………………………….

Proses Bimbingan Penilaian dengan Paraf

Hari Gambaran Konseling tingkat lanjut
Tgl Permasalahan
Diagnosis Bantuan
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10
 DAFTAR KEGIATAN PAGI / SORE HARI SELAMA SATU MINGGU

Berlaku mulai tanggal : ————————————————————-

SEMESTER
HARI WAKTU MACAM KEGIATAN 1 2 3 4 5 6
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu

AKTIVITAS ANAK

1. hobi yang dikerjakan dengan sungguh-sungguh

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________

2. olah raga yang dilakukan diluar sekolah

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________

3. aktivitas lain yang dilakukan diluar sekolah

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________

4. menjadi anggota organisasi lain di luar sekolah

________________________________________________________________________
 DAFTAR KASUS PELANGGARAN / TATA TERTIB SISWA

Nama : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
NIS : …………………………………………………………..
NISN : …………………………………………………………..

TTD
ORANG PARAF
JENIS TGL
NO TGL PENYELESAIAN GURU BK
PELANGGARAN SELESAI TUA /
/BP
WALI
 CATATAN INTI KASUS
Nama : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
NIS : …………………………………………………………..
PELANGGARAN-PANGGILAN
Kelas :

Tahun Pelajaran :
/
SEMESTER I SEMESTER II
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.

JUMLAH a. KASUS : JUMLAH a. KASUS :

Kelas :

Tahun Pelajaran :
/
SEMESTER I SEMESTER II
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.

JUMLAH a. KASUS : JUMLAH a. KASUS :

Kelas :

Tahun Pelajaran : /
SEMESTER I SEMESTER II
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
JUMLAH a. KASUS : JUMLAH a. KASUS :