NO INDIKATOR RISIKO KEAMANAN

1 WBP pernah melarikan diri sebelumnya

WBP pernah melarikan diri tanpa bantuan orang lain/kelompok lain baik
2 di dalam maupun di luar rutan/lapas
WBP pernah melarikan diri dengan bantuan orang lain/kelompok lain
3 baik di dalam maupun di luar rutan/lapas
WBP pernah berencana/berupaya untuk melarikan diri sebelumnya
4
WBP pernah berupaya/berencana melarikan diri tanpa bantuan orang
5 lain/kelompok lain baik di dalam maupun di luar rutan/lapas

WBP pernah berupaya/berencana melarikan diri dengan bantuan orang

6 lain/kelompok lain baik di dalam maupun di luar rutan/lapas

Apabila WBP melarikan diri ia dapat mengancam/membahayakan orang

7 lain, atau kelompok masyarakat di luar lapas/rutan

WBP memiliki jaringan di dalam lapas/rutan yang suatu waktu dapat

8 membantunya untuk melarikan diri apabila dibutuhkan

WBP memiliki jaringan di luar lapas/rutan yang suatu waktu dapat

9 membantunya untuk melarikan diri apabila dibutuhkan
TOTAL

RISIKO RENDAH
RISIKO SEDANG
RISIKO TINGGI
 Beri angka 1 apabila menjawab "ya"
Bobot Nilai
Beri angka 0 apabila menjawab "tidak"

0 1.4 0

0
0 1.4
0
0 1.4
0
0 1.4

0
0 1.4

0
0 1.4

0
1.4

0
2.1
0
2.0
0

YA
TIDAK
TIDAK
No INDIKATOR RISIKO KESELAMATAN

1 Kasus WBP termasuk tindak pidana dengan menggunakan kekerasan

2 WBP pernah terlibat dalam perkelahian secara individual yang berakibat korban meninggal,
atau terluka sehingga membutuhkan perawatan medis

3 WBP pernah terlibat dalam perkelahian secara individual, sebelum berusia 18 tahun

4 WBP pernah terlibat dalam perkelahian secara individual dengan menggunakan senjata
tajam atau senjata api
WBP pernah terlibat dalam perkelahian secara berkelompok terhadap individu/kelompok
5 lain
6 WBP pernah melakukan tindak kekerasan pada anak
7 WBP pernah melakukan tindak kekerasan pada orang lanjut usia
8 WBP pernah melakukan tindak kekerasan pada orang difabel

9 WBP adalah anggota aktif dari suatu kelompok/organisasi/jaringan yang melakukan tindak
kekerasan di masyarakat

10 WBP merupakan anggota/pernah menjadi anggota kelompok/jaringan

esktrimis/fundamentalis berbasis agama
11 WBP merupakan anggota/pernah menjadi anggota kelompok/jaringan separatisme
12 WBP pernah mendapatkan pelatihan militer (Mantan TNI)
13 WBP pernah mendapatkan pelatihan militer (Mantan Polisi)
14 WBP pernah mendapatkan pelatihan paramiliter
TOTAL

RISIKO RENDAH
RISIKO SEDANG
RISIKO TINGGI
Beri angka 1 apabila menjawab "ya"
Beri angka 0 apabila menjawab Bobot Nilai
"tidak"

0 0.8 0
0 1.3 0

0 1.1 0

0 1.7 0

0 1.1 0
0 2.9 0
2.8 0
3.7 0
1.7 0

1.9 0
2.9 0
4.0 0
3.3 0
1.9 0
0

YA
TIDAK
TIDAK
 Beri angka 1 apabila menjawab "ya"
No INDIKATOR RISIKO STABILITAS Beri angka 0 apabila menjawab
"tidak"

WBP pernah terlibat dalam aksi unjuk rasa sebelumnya (bisa sebelum
1 masuk rutan/lapas, atau setelah di dalam) 0
WBP pernah memegang posisi penting dalam aksi unjuk rasa
2 (misalnya: pengorganisir, pemimpin unjuk rasa, koordinator 0
lapangan)

WBP pernah diporses secara hukum lebih dari 3x karena melakukan

3 pelanggaran lalulintas (pelanggaran bukan kecelakaan) 0

4 WBP pernah diberhantikan dari tempat kerja 0

WBP pernah melakukan pelanggaran indisipliner di tempat kerja
5
lebih dari 3x 0
WBP pernah didiagnosis untuk memiliki kecendrungan tingkat
6 agresifitas yang tinggi/kepribadian yang anti sosial/kepribadian anti 0
otoritas
TOTAL

RISIKO RENDAH YA
RISIKO SEDANG TIDAK
RISIKO TINGGI TIDAK
Bobot Nilai

3.1 0

5.0 0

3.8 0

1.4 0
1.4 0

1.9 0

0
 Beri angka 1 apabila menjawab
No INDIKATOR RISIKO KESEHATAN "ya"
Beri angka 0 apabila menjawab
"tidak"

WBP pernah diagnosa oleh dokter untuk memiliki penyakit

1 menular berbahaya (tidak bisa/ sulit disembuhkan) 0

WBP pernah diagnosa oleh dokter untuk memiliki penyakit

2 menular berbahaya (bisa disembuhkan) 0
WBP pernah menjadi korban pencabulan/pemerkosaan
3 selama hidupnya baik yang diporses secara hukum maupun 0
tidak

WBP pernah didiagnosa oleh dokter untuk mengidap penyakit

turunan/genetik, atau penyakit lain sehingga membutuhkan
4 penanganan medis khusus secara rutin, atau suatu waktu akan 0
membutuhkan penanganan medis khusus

WBP pernah didiagnosa oleh psikolog/psikiater memiliki

5
gangguan psikologis 0
WBP pernah didiagnosa oleh psikolog/psikiater memiliki
6 intelegensi dibawah rata-rata 0
WBP memiliki orientasi seksual, maupun preferensi jenis
7 kelamin yang berbeda dari ketentuan biologis 0
TOTAL

RISIKO RENDAH YA
RISIKO SEDANG TIDAK
RISIKO TINGGI TIDAK
Bobot Nilai

1.8 0

2.0 0

2.2 0

1.8 0

2.4 0

2.1 0

2.7 0
0
No INDIKATOR RISIKO PADA MASYARAKAT

WBP pernah menjadi anggota, atau masih menjadi anggota dari

1 jaringan ekstrimis/fundamentalis berbasis agama
WBP pernah menjadi anggota, atau masih menjadi anggota dari
2
jaringan separatisme

3 WBP pernah menjadi anggota, atau masih menjadi anggota dari

organisasi berbasis kesukuan/etnis/kekeluargaan/marga

4 WBP pernah menjadi anggota, atau masih menjadi anggota dari

organisasi berbasis politik
5 WBP memiliki kekuatan/pengaruh politik yang besar
6 WBP memiliki pengaruh adat/budaya/ sosial yang besar
7 WBP memiliki kekuatan secara keagamaan, yang besar

8 WBP memiliki kekuatan bedasarkan posisinya dalam organisasi

kriminal
WBP memiliki kekuatan bedasarkan posisinya dalam kelompok
9 separatisme
WBP memiliki kekuatan bedasarkan posisnyai dalam
10
kelompok/organisasi fundementalis/ekstrimis berbasis agama
TOTAL

RISIKO RENDAH
RISIKO SEDANG
RISIKO TINGGI
 Beri angka 1 apabila menjawab "ya"
Bobot Nilai
Beri angka 0 apabila menjawab "tidak"

0 1.4 0

0 1.5 0

0 2.1 0

0 2.4 0
0 2.4 0
0 2.2 0
0 2.3 0
0 2.3 0

0 2 0

0 1.4 0
0

YA
TIDAK
TIDAK