LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh

Muhamad Haniv Al Rasyid dengan judul Hubungan Antara Tingkat Stres Dengan Kejadian

Insomnia Pada Narapidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Bandar Lampung saya

menyadari bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini dilakukan secara benar, suka rela

dan tidak akan merugikan saya. Saya juga menyadari bahwa segala informasi pada penelitian

ini adalah rahasia dan hanya untuk tujuan penelitian, dengan demikian saya bersedia untuk

menjadi responden penelitian.

Bandar Lampung, Februari 2016

responden
 KUISIONER

A. Identitas Responden
Nama Responden :
Umur :

B. Kuisioner stres
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyan-pertanyan di bawah ini dengan memberi tanda ceklist ( ) pada

salah satu kolom. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pertanyaan yaitu:
1 : Tidak sesuai sama sekali, atau tidak pernah.
2 : Sesuai atau kadang-kadang.
3 : Sesuai atau lumayan sering.
4 : Sangat atau sering sekali.

No PERTANYAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena
1
hal-hal spele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering
Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan
3
positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: sering
4 sekali terengah-engah atau tidak dapat bernafas
padahal tidak melakukan aktifitas fisik sebelumnya).
Saya seperti tidak kuat lagi untuk melakuakan suatu
5
kegiatan.
Saya cenderung beraksi berlebihan terhadap suatu
6
situasi
7 Saya merasa goyah (misalnya: kaki terasa mau copot)
8 Saya merasa sulit untuk bersantai
Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
9 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan
merasa sangat lega jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di
10
masa depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
Saya merasa sudah menghabiskan banyak energi untuk
12
merasa cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
14
mengalami penundaan (misalnya: menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.
Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai
17
seorang manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
Saya berkeringat secara berlebihan misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur tidak paas atau tidak
melakukan aktifitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan jelas.
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.
22 Saya merasa sulit untuk istirahat.
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.
Saya tidak merasakan kenikmatan dari berbagai hal
24
yang saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walupun saya tidak
25 sehabis melakukan aktifitas fisik (misalnya: merasa
detak jantung meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu
29
membuat saya kesal.
Saya takut bahwa saya akan terhambat oleh tugas-
30
tugas sepele yang tidak biasa saya lakuakan.
31 Saya merasa tidak antusias dalam hal apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam mengahadapi ganguan
32
terhadap hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang
35 menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya
40 mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri
sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
42
melakukan sesuatu.
C. Kuisioner Insomnia
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyan-pertanyan di bawah ini dengan memberi tanda ceklist ( ) pada

salah satu kolom, sesuai jawaban anda. Terdapat lima pilihan jawaban yang disediakan
untuk setiap pertanyaan:

1. Berapa menit kah anda harus memulai tidur?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 1-20 menit
1 20-40 menit
2 41-60 menit
3 61-90 menit
4 >91 menit

2. Berapa jam kah anda tidur sepanjang malam?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 >7 jam
1 5-6 jam
2 4 jam
3 2-3 jam
4 0-1 jam

3. Tidur anda terganggu?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

4. Apakah anda terjaga/ terbangun lebih awal?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
 4 Selalu

5. Anda terjaga / bangun tidur dari bunyi alarm?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

6. Anda merasakan bahwa belum tidur semalam suntuk / merasa kurang waktu tidur?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

7. Anda berfikir banyak tentang tidur anda?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

8. Anda adalah ketakutan / gelisah untuk pergi tidur karena diganggu tidur?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

9. Saya merasa sehat, segar sepanjang hari?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
 4 Selalu
10 Saya minum pil tidur, kopi, teh, alkohol untuk bisa tidur?

Nilai Pertanyaan Ceklist

0 Tidak
1 Jarang
2 Kadang- kadang
3 Kebanyakan
4 Selalu

Validitas kuisioner Insomnia

 Means and standard deviations and percentages in RIS in 218 patients with
psychophysiological insomnia

RIS Mean (SD) Answer distribution (percentage) Corrected

items Item-total
Correlation
1-20 min 21-40 41-60 min 61-90 90 min
min min and more
item 1 1.82(1.37) 21.1 24.8 21.6 16.1 16.5 0.549
7 hand 5-6 h 4h 2-3 h 0-2 h
more
item 2 1.65(0.86) 7.3 37.2 40.8 12.8 1.8 0.694
Never Seldom Sometime Mosty Always
item 3 3.11(0.97) 0.5 7.3 17.4 30.7 44.0 0.732
item 4 2.86(1.03) 2.8 7.3 22.9 35.3 31.7 0.650
item 5 2.77(1.08) 3.2 10.1 23.4 26.1 29.8 0.619
item 6 2.07(0.97) 6.9 17.0 44.0 38.1 6.0 0.748
item 7 2.41(0.92) 2.8 11.5 37.6 38.1 10.1 0.673
item 8 1.89(1.24) 17.0 21.1 29.8 20.6 11.5 0.676
item 9 2.31(1.03) 2.3 23.9 26.6 35.3 11.9 0.508
item 10 1.7(1.56) 35.8 12.4 18.8 12.4 20.6 0.519