NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN

NAMA JABATAN
1 Dokter Pertama Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama √
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat Sederhana √
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat sedang √
5 Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sederhana √
6 Melakukan tindakan spesialistik Tingkat sedang √
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana √
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap √

9 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana

10 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I

11 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana √
12 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
16 Melakukan pelayanan KB
17 Melakukan pelayanan imunisasi
18 Melakukan pelayanan gizi
19 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
20 Melakukan penyuluhan medik
21 Membuat catatan medik pasien rawat inap
22 Membuat catatan medik pasien rawat jalan √
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar √
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam √
25 Menguji kesehatan individu
26 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
27 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana √
28 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat I
29 Menjadi saksi ahli √
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
31 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
32 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call
33 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS √
34 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
37 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana
38 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
39 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
40 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
41 Supervisi bidang kesehatan
42 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua)
43 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota)

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 ANGKA KETERANGAN
TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
KREDIT JUMLAH
0.016 pasien 10 0.01 1.6 32267 5162.72 4.130176
√ 0.03 pasien 10 0.01 3 0 0
0.05 pasien 10 0.01 5 2000 1000 0.8
0.1 pasien 10 0.01 10 50 50 0.04
0.05 pasien 10 0.01 5 50 25 0.02
0.1 pasien 10 0.01 10 50 50 0.04
0.04 pasien 10 0.01 4 21000 8400 6.72
0.02 pasien 10 0.01 2 1000 200 0.16
√ 0.014 pasien 10 0.01 1.4 0 0
√ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
0.02 pasien 10 0.01 2 5000 1000 0.8
√ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
√ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
√ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
√ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
√ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
√ 0.006 pasien 10 0.01 0.6 0 0
√ 0.009 pasien 10 0.01 0.9 0 0
√ 0.05 Laporan 1 0.01 5 0 0
√ 0.2 Laporan 1 0.01 20 0 0
√ 0.02 pasien 10 0.01 2 0 0
0.01 pasien 10 0.01 1 8067 806.7 0.64536
0.02 kasus 10 0.01 2 1750 350 0.28
0.02 kasus 10 0.01 2 100 20 0.016
√ 0.02 pasien 10 0.01 2 0 0
√ 0.03 pasien 10 0.01 3 0 0
0.03 pasien 10 0.01 3 3750 1125 0.9
√ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
0.005 kali 1 0.01 0.5 4 2 0.0016
√ 0.02 jenazah 1 0.01 2 0 0
√ 0.03 kasus 1 0.01 3 0 0
√ 0.006 kali 1 0.01 0.6 0 0
0.08 8 Jam 1 0.01 8 30 240 0.192
√ 0.08 8 Jam 1 0.01 8 0 0
√ 2 kali 1 0.01 200 0 0
√ 4 tahun 1 0.01 400 0 0
√ 0.02 kali 10 0.01 2 0 0
√ 0.5 kali 1 0.01 50 0 0
√ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
√ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
√ 0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0
√ 0.5 Kali 1 0.04 12.5 0 0
√ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
JUMLAH 18431.42 14.745136

∑WPV/1250

Pembulatan 17 Dokter Pertama

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel
Instansi
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
NAMA JABATAN KREDIT

1 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama

Dokter Muda 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama
0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat I
0.3
5 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I
0.3
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik / P3K Tingkat Sedang
0.07
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
0.03
9 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana
0.03
10 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I
0.1
11 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana
0.04
12 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I
0.1
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
0.016
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016
16 Melakukan pelayanan KB 0.016
17 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012
18 Melakukan pelayanan gizi 0.018
19 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
0.2
20 Melakukan penyuluhan medik 0.4
21 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04
22 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
0.05
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
0.05
25 Menguji Kesehatan Menguji kesehatan individu
0.05
26 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
0.05
27 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana
0.05
28 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat I
0.1
29 Memberikan pelayanan menjadi saksi ahli 0.01
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
0.04
31 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
0.06
32 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call 0.012
33 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS 0.16
34 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien 0.16
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
2
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
4
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat
37 sedang 0.03
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
38 lapangan
0.5
0.25
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
39 Raga)
40 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25

41 Supervisi bidang kesehatan 0.025

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai 0.5

42 Ketua)
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai 0.25
43 Anggota)
 KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 KETERANGAN
SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
JUMLAH
pasien 10 0.02 1.1 0 0

pasien 10 0.02 2 0 0
pasien 10 0.02 2 3 0.6 0.00048
pasien 10 0.02 15 0 0

pasien 10 0.02 15 0 0

pasien 10 0.02 3 3 0.9 0.00072

pasien 10 0.02 3.5 0 0

pasien 10 0.02 1.5 1000 150 0.12

pasien 10 0.02 1.5 0 0 0

pasien 10 0.02 5 0 0 0

pasien 10 0.02 2 5000 1000 0.8

pasien 10 0.02 5 0 0 0
pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
pasien 10 0.02 0.6 0 0 0
pasien 10 0.02 0.9 0 0 0
Laporan 1 0.02 10 0 0
Laporan 1 0.02 20 0 0 0
pasien 10 0.02 2 0 0 0
pasien 10 0.02 1 8067 806.7 0.64536
 Kasus 10 0.02 2.5 1750 437.5 0.35

Kasus 10 0.02 2.5 100 25 0.02

pasien 10 0.02 2.5 0 0 0

pasien 10 0.02 2.5 0 0 0

pasien 10 0.02 2.5 3750 937.5 0.75

pasien 10 0.02 5 0 0 0
Kali 1 0.02 0.5 4 2 0.0016
Jenazah 1 0.02 2 0 0 0

Kasus 1 0.02 3 0 0 0
Kali 1 0.02 0.6 0 0 0
8 Jam 1 0.02 8 30 240 0.192
8 Jam 1 0.02 8 0 0 0
Kali 1 0.02 100 0 0 0

Tahun 1 0.02 200 0 0 0

Kali 10 0.02 1.5 0 0

Kali 1 0.02 25 0 0 0

Kali 1 0.02 12.5 0 0 0

Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

Kali 1 0.04 0.625 0 0 0
Kali 1 0.04 12.5 0 0 0

Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

JUMLAH 3600.2 2.88016
∑WPV/1250
Pembulatan 5 Dokter Muda

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel
Instansi
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN
NAMA JABATAN
1 Dokter Madya Melakukan pelayanan spesialis konsultan
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat II
3 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat II
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat I
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
7 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang
8 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II
9 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang
10 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II
11 Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
12 Melakukan penyuluhan medik
13 Membuat catatan medik pasien rawat inap
14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
17 Menguji kesehatan individu
18 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
19 Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang
20 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II
21 Menjadi pelayanan saksi ahli
22 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
23 Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium
24 Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium
25 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call
26 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS
27 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
28 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
29 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
30 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks
31 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan

32 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

33 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

34 Supervisi bidang kesehatan
35 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua)
36 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota)

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 ANGKA KETERANGAN
TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
KREDIT JUMLAH
0.06 Pasien 10 0.03 2 3 0.6 0.00048
0.6 Pasien 10 0.03 20 0 0
0.6 Pasien 10 0.03 20 0 0
0.09 Pasien 10 0.03 3 3 0.9 0.00072
0.13 Pasien 10 0.03 4.33 0 0
0.05 Pasien 10 0.03 1.67 1000 166.666666667 0.1333333333
0.08 Pasien 10 0.03 2.67 8 2.13333333333 0.0017066667
0.3 Pasien 10 0.03 10.00 9 9 0.0072
0.07 Pasien 10 0.03 2.33 10 2.33333333333 0.0018666667
0.3 Pasien 10 0.03 10.00 11 11 0.0088
0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0
0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0 0
0.06 Pasien 10 0.03 2.00 0 0 0
0.04 Pasien 10 0.03 1.33 8067 1075.6 0.86048
0.07 Kasus 10 0.03 2.33 1750 408.333333333 0.3266666667
0.07 Kasus 10 0.03 2.33 100 23.3333333333 0.0186666667
0.07 Pasien 10 0.03 2.33 0 0 0
0.08 Pasien 10 0.03 2.67 0 0 0
0.01 Jenazah 1 0.03 0.33 2 0.66666666667 0.0005333333
0.03 Jenazah 1 0.03 1.00 2 2 0.0016
0.015 Kali 1 0.03 0.50 4 2 0.0016
0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 0 0 0
0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 2 4 0.0032
0.09 Kasus 1 0.03 3.00 0 0 0
0.018 Kali 1 0.03 0.60 0 0 0
0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 30 240 0.192
0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 0 0 0
2 Kali 1 0.03 66.67 0 0 0
4 Kali 1 0.03 133.33 0 0 0
0.04 Kali 10 0.03 1.33 0 0
0.5 Kali 1 0.02 25 0 0 0

0.25
Kali 1 0.02 12.5 0 0 0

0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0 0
0.5 Kali 1 0.04 12.5 0 0 0
0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
JUMLAH 1948.566667 1.5588533336

∑WPV/1250

Pembulatan 4
Dokter Madya

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel
Instansi
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

PENETAPAN FORMASI JABATAN

JENJANG JABATAN DOKTER
FUNGSIONAL DOKTER

Dokter Pertama 17
Dokter Muda 5
Dokter Madya 4
Dokter Utama 3
JUMLAH 29

……………………………., Mei 2019

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL
NAMA JABATAN KREDIT
1 Dokter Utama Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.08 Pasien

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat III 1 Pasien

3 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat III 1 Pasien

4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.13 Pasien
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat II 104 Pasien
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.06 Pasien
7 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang 0.1 Pasien
8 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II 0.4 Pasien
9 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang 0.09 Pasien
10 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II 0.4 Pasien
11 Melakukan penyuluhan medik 0.8 Laporan
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.08 Pasien
13 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.05 Pasien
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.09 Kasus
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.09 Kasus
16 Menguji kesehatan individu 0.1 Pasien
17 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.1 Pasien
18 Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang 0.02 Jenazah
19 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II 0.04 Jenazah
20 Menjadi pelayanan aksi ahli 0.02 Kali
21 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.08 Jenazah
22 Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.08 Kasus
23 Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium 0.12 Kasus
24 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call 0.024 Kali
25 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS 0.32 8 Jam
26 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien 0.32 8 Jam
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
27 menular
2 Kali

28 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Kali

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
29 Kompleks Tingkat I 0.05 Kali
 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
30 lapangan 0.5 Kali

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 0.25

31 Olah Raga) Kali

32 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali

33 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.5
34 (Sebagai Ketua) Kali

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25

35 (Sebagai Anggota)
Kali

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
KETERANGAN
KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
JUMLAH
10 0.04 2 3 0.6 0.00048
10 0.04 25 0 0
10 0.04 25 0 0
10 0.04 3.25 3 0.975 0.00078
10 0.04 2600 0 0
10 0.04 1.5 1000 150 0.12
10 0.04 2.5 8 2 0.0016
10 0.04 10 9 9 0.0072
10 0.04 2.25 10 2.25 0.0018
10 0.04 10 11 11 0.0088
1 0.04 20 0 0 0
10 0.04 2 0 0 0
10 0.04 1.25 8067 1008.375 0.8067
10 0.04 2.25 1750 393.75 0.315
10 0.04 2.25 100 22.5 0.018
10 0.04 2.5 0 0 0
10 0.04 2.5 0 0 0
1 0.04 0.5 2 1 0.0008
1 0.04 1 2 2 0.0016
1 0.04 0.5 4 2 0.0016
1 0.04 2 0 0 0
1 0.04 2 2 4 0.0032
1 0.04 3 0 0 0
1 0.04 0.6 0 0 0
1 0.04 8 30 240 0.192
1 0.04 8 0 0 0
1 0.04 50 0 0 0
1 0.04 100 0 0 0
10 0.04 1.25 0 0
1 0.04 12.5 0 0 0

1 0.04 6.25 0 0 0
1 0.04 6.25 0 0 0
1 0.04 0.625 0 0 0
1 0.04 12.5 0 0 0

1 0.04 6.25 0 0 0
JUMLAH 1849.45 1.47956

∑WPV/1250

Pembulatan 3 Dokter Utama

Dinyatakan pada tanggal…

Kepala Dinkes/ Direktur R

Stempel
Instansi
 LOWONGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK) DIHITUNG UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN

JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN JFKB HASIL

Dokter Pertama 17 0 0 1 0 18
Dokter Muda 5 2 0 1 0 4
Dokter Madya 4 1 0 0 1 4
Dokter Utama 3 1 0 0 1 3
JUMLAH 29

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dalam satu tahun yang
dihitung;
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperlukan pada tahun yang
dihitung;
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahun yang dihitung;
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke jenjang dan jenis
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung
ng
ang