ANGKA KETERANGAN

NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
NAMA JABATAN KREDIT JUMLAH
1 Dokter Pertama Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama √ 0.016 pasien 10 0.01 1.6 32267 5162.72 4.130176
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama √ 0.03 pasien 10 0.01 3 0 0
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat Sederhana √ 0.05 pasien 10 0.01 5 2000 1000 0.8
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat sedang √ 0.1 pasien 10 0.01 10 50 50 0.04
5 Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sederhana √ 0.05 pasien 10 0.01 5 50 25 0.02
6 Melakukan tindakan spesialistik Tingkat sedang √ 0.1 pasien 10 0.01 10 50 50 0.04
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana √ 0.04 pasien 10 0.01 4 21000 8400 6.72
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap √ 0.02 pasien 10 0.01 2 1000 200 0.16
9 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana √ 0.014 pasien 10 0.01 1.4 0 0
10 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I √ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
11 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana √ 0.02 pasien 10 0.01 2 5000 1000 0.8
12 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I √ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu √ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita √ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak √ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
16 Melakukan pelayanan KB √ 0.008 pasien 10 0.01 0.8 0 0
17 Melakukan pelayanan imunisasi √ 0.006 pasien 10 0.01 0.6 0 0
18 Melakukan pelayanan gizi √ 0.009 pasien 10 0.01 0.9 0 0
19 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit √ 0.05 Laporan 1 0.01 5 0 0
20 Melakukan penyuluhan medik √ 0.2 Laporan 1 0.01 20 0 0
21 Membuat catatan medik pasien rawat inap √ 0.02 pasien 10 0.01 2 0 0
22 Membuat catatan medik pasien rawat jalan √ 0.01 pasien 10 0.01 1 8067 806.7 0.64536
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar √ 0.02 kasus 10 0.01 2 1750 350 0.28
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam √ 0.02 kasus 10 0.01 2 100 20 0.016
25 Menguji kesehatan individu √ 0.02 pasien 10 0.01 2 0 0
26 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan √ 0.03 pasien 10 0.01 3 0 0
27 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana √ 0.03 pasien 10 0.01 3 3750 1125 0.9
28 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat I √ 0.05 pasien 10 0.01 5 0 0
29 Menjadi saksi ahli √ 0.005 kali 1 0.01 0.5 4 2 0.0016
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan √ 0.02 jenazah 1 0.01 2 0 0
31 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium √ 0.03 kasus 1 0.01 3 0 0
32 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call √ 0.006 kali 1 0.01 0.6 0 0
33 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS √ 0.08 8 Jam 1 0.01 8 30 240 0.192
34 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien √ 0.08 8 Jam 1 0.01 8 0 0
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular √ 2 kali 1 0.01 200 0 0
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan √ 4 tahun 1 0.01 400 0 0
37 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana √ 0.02 kali 10 0.01 2 0 0
38 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan √ 0.5 kali 1 0.01 50 0 0
39 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) √ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
40 Mengamati penyakit/wabah di lapangan √ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
41 Supervisi bidang kesehatan √ 0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0
42 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua) √ 0.5 Kali 1 0.04 12.5 0 0
43 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota) √ 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0
JUMLAH 18431.42 14.745136

∑WPV/1250
KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Pembulatan 17 Dokter Pertama
 ANGKA KETERANGAN
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
NAMA JABATAN KREDIT JUMLAH
1 Dokter Muda Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama 0.022 pasien 10 0.02 1.1 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0.04 pasien 10 0.02 2 0 0
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.04 pasien 10 0.02 2 3 0.6 0.00048
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat I 0.3 pasien 10 0.02 15 0 0
5 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I 0.3 pasien 10 0.02 15 0 0
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 pasien 10 0.02 3 3 0.9 0.00072
7 Melakukan tindakan darurat medik / P3K Tingkat Sedang 0.07 pasien 10 0.02 3.5 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.03 pasien 10 0.02 1.5 1000 150 0.12
9 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana 0.03 pasien 10 0.02 1.5 0 0 0
10 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I 0.1 pasien 10 0.02 5 0 0 0
11 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana 0.04 pasien 10 0.02 2 5000 1000 0.8
12 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I 0.1 pasien 10 0.02 5 0 0 0
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
16 Melakukan pelayanan KB 0.016 pasien 10 0.02 0.8 0 0 0
17 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 pasien 10 0.02 0.6 0 0 0
18 Melakukan pelayanan gizi 0.018 pasien 10 0.02 0.9 0 0 0
19 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.2 Laporan 1 0.02 10 0 0
20 Melakukan penyuluhan medik 0.4 Laporan 1 0.02 20 0 0 0
21 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 pasien 10 0.02 2 0 0 0
22 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 pasien 10 0.02 1 8067 806.7 0.64536
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 Kasus 10 0.02 2.5 1750 437.5 0.35
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 Kasus 10 0.02 2.5 100 25 0.02
25 Menguji Kesehatan Menguji kesehatan individu 0.05 pasien 10 0.02 2.5 0 0 0
26 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.05 pasien 10 0.02 2.5 0 0 0
27 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana 0.05 pasien 10 0.02 2.5 3750 937.5 0.75
28 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat I 0.1 pasien 10 0.02 5 0 0 0
29 Memberikan pelayanan menjadi saksi ahli 0.01 Kali 1 0.02 0.5 4 2 0.0016
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.04 Jenazah 1 0.02 2 0 0 0
31 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0.06 Kasus 1 0.02 3 0 0 0
32 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call 0.012 Kali 1 0.02 0.6 0 0 0
33 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS 0.16 8 Jam 1 0.02 8 30 240 0.192
34 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien 0.16 8 Jam 1 0.02 8 0 0 0
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular Kali 1 0.02 100 0 0 0
2
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.02 200 0 0 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat
37 sedang
Kali 10 0.02 1.5 0 0
0.03

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

38 lapangan
Kali 1 0.02 25 0 0 0
0.5
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah 0.25
39 Raga)
Kali 1 0.02 12.5 0 0 0

40 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

 41 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0 0
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai 0.5
42 Ketua)
Kali 1 0.04 12.5 0 0 0
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai 0.25
43 Anggota)
Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
JUMLAH 3600.2 2.88016

∑WPV/1250
KETERANGAN: Pembulatan 5 Dokter Muda
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 ANGKA KETERANGAN
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
NAMA JABATAN KREDIT JUMLAH
1 Dokter Madya Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.06 Pasien 10 0.03 2 3 0.6 0.00048
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat II 0.6 Pasien 10 0.03 20 0 0
3 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat II 0.6 Pasien 10 0.03 20 0 0
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.09 Pasien 10 0.03 3 3 0.9 0.00072
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat I 0.13 Pasien 10 0.03 4.33 0 0
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.05 Pasien 10 0.03 1.67 1000 166.666666667 0.1333333333
7 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang 0.08 Pasien 10 0.03 2.67 8 2.13333333333 0.0017066667
8 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II 0.3 Pasien 10 0.03 10.00 9 9 0.0072
9 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang 0.07 Pasien 10 0.03 2.33 10 2.33333333333 0.0018666667
10 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II 0.3 Pasien 10 0.03 10.00 11 11 0.0088
11 Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0
12 Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0 0
13 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.06 Pasien 10 0.03 2.00 0 0 0
14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.04 Pasien 10 0.03 1.33 8067 1075.6 0.86048
15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.07 Kasus 10 0.03 2.33 1750 408.333333333 0.3266666667
16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.07 Kasus 10 0.03 2.33 100 23.3333333333 0.0186666667
17 Menguji kesehatan individu 0.07 Pasien 10 0.03 2.33 0 0 0
18 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.08 Pasien 10 0.03 2.67 0 0 0
19 Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang 0.01 Jenazah 1 0.03 0.33 2 0.66666666667 0.0005333333
20 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II 0.03 Jenazah 1 0.03 1.00 2 2 0.0016
21 Menjadi pelayanan saksi ahli 0.015 Kali 1 0.03 0.50 4 2 0.0016
22 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 0 0 0
23 Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 2 4 0.0032
24 Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium 0.09 Kasus 1 0.03 3.00 0 0 0
25 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call 0.018 Kali 1 0.03 0.60 0 0 0
26 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS 0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 30 240 0.192
27 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien 0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 0 0 0
28 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.03 66.67 0 0 0
29 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Kali 1 0.03 133.33 0 0 0
30 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks 0.04 Kali 10 0.03 1.33 0 0

31 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.02 25 0 0 0

0.25
32 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) Kali 1 0.02 12.5 0 0 0

33 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

34 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0 0
35 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua) 0.5 Kali 1 0.04 12.5 0 0 0
36 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota) 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
JUMLAH 1948.5666666667 1.5588533333333

∑WPV/1250
KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Pembulatan 4
Dokter Madya
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN ANGKA SATUAN HASIL KETERANGAN KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV FORMASI
NAMA JABATAN KREDIT JUMLAH
1 Dokter Utama Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.08 Pasien 10 0.04 2 3 0.6 0.00048
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat
2 III 1 Pasien 10 0.04 25 0 0
3 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat III 1 Pasien 10 0.04 25 0 0
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.13 Pasien 10 0.04 3.25 3 0.975 0.00078
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat II 104 Pasien 10 0.04 2600 0 0
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.06 Pasien 10 0.04 1.5 1000 150 0.12
7 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang 0.1 Pasien 10 0.04 2.5 8 2 0.0016
8 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II 0.4 Pasien 10 0.04 10 9 9 0.0072
9 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang 0.09 Pasien 10 0.04 2.25 10 2.25 0.0018
10 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II 0.4 Pasien 10 0.04 10 11 11 0.0088
11 Melakukan penyuluhan medik 0.8 Laporan 1 0.04 20 0 0 0
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.08 Pasien 10 0.04 2 0 0 0
13 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.05 Pasien 10 0.04 1.25 8067 1008.375 0.8067
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.09 Kasus 10 0.04 2.25 1750 393.75 0.315
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.09 Kasus 10 0.04 2.25 100 22.5 0.018
16 Menguji kesehatan individu 0.1 Pasien 10 0.04 2.5 0 0 0
17 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.1 Pasien 10 0.04 2.5 0 0 0
18 Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang 0.02 Jenazah 1 0.04 0.5 2 1 0.0008
19 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II 0.04 Jenazah 1 0.04 1 2 2 0.0016
20 Menjadi pelayanan aksi ahli 0.02 Kali 1 0.04 0.5 4 2 0.0016
21 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.08 Jenazah 1 0.04 2 0 0 0
22 Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.08 Kasus 1 0.04 2 2 4 0.0032
23 Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium 0.12 Kasus 1 0.04 3 0 0 0
24 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call 0.024 Kali 1 0.04 0.6 0 0 0
25 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS 0.32 8 Jam 1 0.04 8 30 240 0.192
26 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien 0.32 8 Jam 1 0.04 8 0 0 0
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
27 menular 2 Kali 1 0.04 50 0 0 0
28 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Kali 1 0.04 100 0 0 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
29 Kompleks Tingkat I 0.05 Kali 10 0.04 1.25 0 0
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
30 lapangan 0.5 Kali 1 0.04 12.5 0 0 0
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 0.25
31 Olah Raga) Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
32 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
33 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0 0
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.5
34 (Sebagai Ketua) Kali 1 0.04 12.5 0 0 0
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
35 (Sebagai Anggota) Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
JUMLAH 1849.45 1.47956

∑WPV/1250

KETERANGAN: Pembulatan 3 Dokter Utama

HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
 BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

PENETAPAN FORMASI JABATAN

JENJANG JABATAN DOKTER
FUNGSIONAL DOKTER

Dokter Pertama 17
Dokter Muda 5
Dokter Madya 4
Dokter Utama 3
JUMLAH 29

……………………………., Mei 2019

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
L DOKTER
 LOWONGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK) DIHITUNG UNTUK JANGKA W

JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN

Dokter Pertama 17 0 0 1
Dokter Muda 5 2 0 1
Dokter Madya 4 1 0 0
Dokter Utama 3 1 0 0
JUMLAH

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dalam sa
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperlukan p
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahun ya
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke jenja
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung
UNG UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN

JFKB HASIL
0 18
0 4
1 4
1 3
29

yang dapat diisi dalam satu tahun yang dihitung;

tentu yang diperlukan pada tahun yang dihitung;
g ad pada saat tahun yang dihitung;
ang akan masuk ke jenjang dan jenis
ang akan naik ke

ng akan