MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI PERTAMA

VOLUME
BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
KERJA
(1 TAHUN)
NAMA SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN KET. HASIL
JABATAN HASIL
SESUAI BEBAN
TIDAK SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN JENJANG KERJA /
DILAKUKAN PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
Dokter Gigi
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.021 Pasien 10 0.01 2.10 0 0
Pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 Pasien 10 0.01 3.00 0 0

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh Dokter Gigi
3 0.04 Kasus 10 0.01 4.00 0 0
umum
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.1 Kasus 10 0.01 10.00 9 9 0.0072
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.04 Pasien 10 0.01 4.00 10 4 0.0032
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.1 Pasien 10 0.01 10.00 11 11 0.0088
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 Pasien 10 0.01 3.00 1 0.3 0.00024
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.06 Pasien 10 0.01 6.00 13 7.8 0.00624
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.08 Pasien 10 0.01 8.00 14 11.2 0.00896
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.018 Pasien 10 0.01 1.80 15 2.7 0.00216

11 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.05 Laporan 1 0.01 5.00 0 0

12 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 Laporan 1 0.01 20.00 17 340 0.272
13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 Pasien 10 0.01 2.00 18 3.6 0.00288
14 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.01 Pasien 10 0.01 1.00 19 1.9 0.00152
15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.04 Kasus 10 0.01 4.00 20 8 0.0064
16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.03 Kasus 10 0.01 3.00 21 6.3 0.00504
17 Menguji kesehatan 0.04 Pasien 10 0.01 4.00 22 8.8 0.00704
18 Melakukan visum et repertum 0.005 Jenazah 1 0.01 0.50 23 11.5 0.0092
19 Menjadi saksi ahli 0.005 Kali 1 0.01 0.50 24 12 0.0096
20 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.02 Jenazah 1 0.01 2.00 25 50 0.04
21 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 Kasus 1 0.01 3.00 26 78 0.0624
22 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.006 Kali 1 0.01 0.60 19 11.4 0.00912
23 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.08 8 Jam 1 0.01 8.00 19 152 0.1216
24 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.08 8 Jam 1 0.01 8.00 19 152 0.1216
25 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.01 200.00 19 3800 3.04
26 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.01 400.00 19 7600 6.08
27 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.01 50.00 19 950 0.76

28 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.01 25.00 19 475 0.38

29 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.01 25.00 19 475 0.38

30 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.01 2.50 19 47.5 0.038

31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.01 50.00 19 950 0

32 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota 0.25 Kali 1 0.01 25.00 37 925 0.74

JUMLAH 16104 12.8832

∑WPV/1250

Dokter Gigi
KETERANGAN: Pembulatan 1
Pertama
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
Dinyatakan pada tanggal……
Kepala Dinkes/ Direktur RS

Stempel Instansi
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI MUDA

VOLUME
SATUAN BEBAN
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN ANGKA KREDIT KET. HASIL KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
HASIL KERJA
(1 TAHUN)

SESUAI BEBAN
SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN JENJANG KERJA /
PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
1 Dokter Gigi Muda Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0.044 Pasien 10 0.02 2.20 0 0

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama 0.08 Pasien 10 0.02 4.00 0 0

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.05 Pasien 10 0.02 2.50 8 2 0.0016

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh Dokter Gigi 0.13 Kasus 10 0.02 6.50 0 0
umum
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.2 Kasus 10 0.02 10.00 9 9 0.0072
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.1 Pasien 10 0.02 5.00 11 5.5 0.0044
7 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.09 Pasien 10 0.02 4.50 10 4.5 0.0036
8 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.2 Pasien 10 0.02 10.00 11 11 0.0088
9 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.06 Pasien 10 0.02 3.00 1 0.3 0.00024
10 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.12 Pasien 10 0.02 6.00 13 7.8 0.00624
11 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.16 Pasien 10 0.02 8.00 14 11.2 0.00896
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 Pasien 10 0.02 1.80 15 2.7 0.00216

13 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.2 Laporan 1 0.02 10.00 0 0

14 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.4 Laporan 1 0.02 20.00 17 340 0.272
15 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.04 Pasien 10 0.02 2.00 18 3.6 0.00288
16 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.02 Pasien 10 0.02 1.00 19 1.9 0.00152
17 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 Kasus 10 0.02 4.00 20 8 0.0064
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 Kasus 10 0.02 3.00 21 6.3 0.00504
19 Menguji kesehatan 0.07 Pasien 10 0.02 3.50 22 7.7 0.00616
20 Melakukan visum et repertum 0.01 Jenazah 1 0.02 0.50 23 11.5 0.0092
21 Menjadi saksi ahli 0.01 Kali 1 0.02 0.50 24 12 0.0096
22 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.04 Jenazah 1 0.02 2.00 25 50 0.04
23 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.06 Kasus 1 0.02 3.00 26 78 0.0624
24 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.012 Kali 1 0.02 0.60 19 11.4 0.00912
25 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.16 8 Jam 1 0.02 8.00 19 152 0.1216
26 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.16 8 Jam 1 0.02 8.00 19 152 0.1216
27 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.02 100.00 19 1900 1.52
28 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.02 200.00 19 3800 3.04
29 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.02 25.00 19 475 0.38

30 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.02 12.50 19 237.5 0.19

31 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.02 12.50 19 237.5 0.19

32 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.02 1.25 19 23.75 0.019
33 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.02 25.00 19 475 0.38
34 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota 0.25 Kali 1 0.02 12.50 37 462.5 0.37
JUMLAH 8499.65 6.79972
∑WPV/1250
KETERANGAN:
Dokter Gigi
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Pembulatan 2
Muda
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG

Dinyatakan pada tanggal……

Kepala Dinkes/ Direktur RS

Stempel Instansi
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI MADYA

VOLUME
BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
KERJA
(1 TAHUN)
SATUAN
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN KET. HASIL
HASIL
SESUAI BEBAN
SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN JENJANG KERJA /
PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
1 Dokter Gigi Madya Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.075 Pasien 10 0.03 2.50 8 2 0.0016
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat I oleh Dokter Gigi
2 0.3 Kasus 10 0.03 10.00 0 0
umum
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II 0.4 Kasus 10 0.03 13.33 0 0
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.15 Pasien 10 0.03 5.00 11 5.5 0.0044
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang 0.22 Pasien 10 0.03 7.33 10 7.33333333 0.00586667
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat II 0.4 Pasien 10 0.03 13.33 0 0
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.09 Pasien 10 0.03 3.00 1 0.3 0.00024
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 0.22 Pasien 10 0.03 7.33 13 9.53333333 0.00762667
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II 0.27 Pasien 10 0.03 9.00 0 0

10 Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0

11 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 Laporan 1 0.03 20.00 17 340 0.272
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.06 Pasien 10 0.03 2.00 18 3.6 0.00288
13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.04 Pasien 10 0.03 1.33 19 2.53333333 0.00202667
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.11 Kasus 10 0.03 3.67 20 7.33333333 0.00586667
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.08 Kasus 10 0.03 2.67 21 5.6 0.00448
16 Menguji kesehatan 0.1 Pasien 10 0.03 3.33 22 7.33333333 0.00586667
17 Melakukan visum et repertum 0.015 Jenazah 1 0.03 0.50 23 11.5 0.0092
18 Menjadi saksi ahli 0.015 Kali 1 0.03 0.50 24 12 0.0096
19 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 25 50 0.04
20 Melakukan dental forensik tanpa pemeriksaan laboratorium 0.06 Kasus 1 0.03 2.00 20 40 0.032
21 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.09 Kasus 1 0.03 3.00 26 78 0.0624
22 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.018 Kali 1 0.03 0.60 19 11.4 0.00912
23 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.24 8 jam 1 0.03 8.00 19 152 0.1216
24 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 19 152 0.1216
25 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.03 66.67 19 1266.66667 1.01333333
26 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.03 133.33 19 2533.33333 2.02666667
27 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.03 16.67 19 316.666667 0.25333333

28 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.03 8.33 19 158.333333 0.12666667

29 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.03 8.33 19 158.333333 0.12666667

30 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.03 0.83 19 15.8333333 0.01266667
31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.03 16.67 19 316.666667 0.25333333
32 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota 0.25 Kali 1 0.03 8.33 37 308.333333 0.24666667
JUMLAH 5972.13333 4.77770667
∑WPV/1250
KETERANGAN:
Dokter Gigi
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Pembulatan 3
Madya
 BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG

Dinyatakan pada tanggal……

Kepala Dinkes/ Direktur RS

Stempel Instansi
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI UTAMA

VOLUME
KERJA BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK FORMASI
(1 KERJA
NAMA SATUAN TAHUN)
NO BUTIR KEGIATAN KET. HASIL
JABATAN HASIL
SESUAI ANGKA BEBAN
SESUAI WPK x
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN JENJANG KREDIT / KERJA /
PERMENPAN VOLUME
JABATAN KONSTANTA 1250
Dokter Gigi
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.1 Pasien 10 0.04 2.50 8 2 0.0016
Utama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat II oleh Dokter Gigi
2 umum 0.4 Kasus 10 0.04 10.00 0 0

3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat III 0.8 Kasus 10 0.04 20.00 0 0
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.2 Pasien 10 0.04 5.00 11 5.5 0.0044
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang 0.3 Pasien 10 0.04 7.50 10 7.5 0.006
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat III 0.8 Pasien 10 0.04 20.00 0 0
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.12 Pasien 10 0.04 3.00 1 0.3 0.00024
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 0.3 Pasien 10 0.04 7.50 13 9.75 0.0078
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat III 0.4 Pasien 10 0.04 10.00 0 0
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.8 Laporan 1 0.04 20.00 17 340 0.272
11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.08 Pasien 10 0.04 2.00 18 3.6 0.00288
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.05 Pasien 10 0.04 1.25 19 2.375 0.0019
13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.15 Kasus 10 0.04 3.75 20 7.5 0.006
14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.11 Kasus 10 0.04 2.75 21 5.775 0.00462
15 Menguji kesehatan 0.14 Pasien 10 0.04 3.50 22 7.7 0.00616
16 Melakukan visum et repertum 0.02 Jenazah 1 0.04 0.50 23 11.5 0.0092
17 Menjadi saksi ahli 0.02 Kali 1 0.04 0.50 24 12 0.0096
18 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.08 Jenazah 1 0.04 2.00 25 50 0.04
19 Melakukan dental forensik tanpa pemeriksaan laboratorium 0.08 Kasus 1 0.04 2.00 20 40 0.032
20 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.12 Kasus 1 0.04 3.00 26 78 0.0624
21 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.024 Kali 1 0.04 0.60 19 11.4 0.00912
22 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.32 8 Jam 1 0.04 8.00 19 152 0.1216
23 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.32 8 Jam 1 0.04 8.00 19 152 0.1216
24 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.04 50.00 19 950 0.76
25 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.04 100.00 19 1900 1.52
26 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.04 12.50 19 237.5 0.19

27 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.04 6.25 19 118.75 0.095

28 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.04 6.25 19 118.75 0.095

29 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.04 0.63 19 11.875 0.0095
30 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.04 12.50 19 237.5 0.19

31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota 0.25 Kali 1 0.04 6.25 37 231.25 0.185

JUMLAH 4704.525 3.76362

∑WPV/1250
KETERANGAN:
Dokter Gigi
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Pembulatan 4
Utama
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
Dinyatakan pada tangga
Kepala Dinkes/ Direktur
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

PENETAPAN FORMASI
JENJANG JABATAN DOKTER GIGI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

Dokter Gigi Pertama 1

Dokter Gigi Muda 2
Dokter Gigi Madya 3
Dokter Gigi Utama 4
JUMLAH 10

……………………………., Mei 2019

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
 LOWONGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK)
DIHITUNG UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN

JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN JFKB HASIL

Dokter Gigi Pertama 1 1
Dokter Gigi Muda 2 2
Dokter Gigi Madya 3 3
Dokter Gigi Utama 4 4
JUMLAH 10

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dalam satu tahun yang dihitung;
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperlukan pada tahun yang dihitung;
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahun yang dihitung;
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke jenjang dan jenis
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung