MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI PERTAMA

VOLUME
BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
(1 TAHUN) KERJA
NO NAMA BUTIR KEGIATAN SATUAN KET. HASIL
JABATAN HASIL
SESUAI BEBAN
TIDAK SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN JENJANG KERJA /
DILAKUKAN PERMENPAN JABATAN / KONSTANTA VOLUME 1250

1 Dokter Gigi Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.021 Pasien 10 0.01 2.10 0 0
Pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 Pasien 10 0.01 3.00 0 0

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh Dokter Gigi
3 0.04 Kasus 10 0.01 4.00 0 0
umum
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.1 Kasus 10 0.01 10.00 2 2.00 0.0016
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.04 Pasien 10 0.01 4.00 5 2 0.0016
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.1 Pasien 10 0.01 10.00 5 5 0.004
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 Pasien 10 0.01 3.00 1 0.3 0.00024
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.06 Pasien 10 0.01 6.00 4 2.4 0.00192
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.08 Pasien 10 0.01 8.00 4 3.2 0.00256
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.018 Pasien 10 0.01 1.80 1 0.18 0.000144

11 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.05 Laporan 1 0.01 5.00 0 0

12 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 Laporan 1 0.01 20.00 15 300 0.24
13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 Pasien 10 0.01 2.00 15 3 0.0024
14 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.01 Pasien 10 0.01 1.00 1 0.1 8E-05
15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.04 Kasus 10 0.01 4.00 2 0.8 0.00064
16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.03 Kasus 10 0.01 3.00 3 0.9 0.00072
17 Menguji kesehatan 0.04 Pasien 10 0.01 4.00 4 1.6 0.00128
18 Melakukan visum et repertum 0.005 Jenazah 1 0.01 0.50 0 0 0
19 Menjadi saksi ahli 0.005 Kali 1 0.01 0.50 0 0 0
20 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.02 Jenazah 1 0.01 2.00 0 0 0
21 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 Kasus 1 0.01 3.00 0 0 0
22 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.006 Kali 1 0.01 0.60 0 0 0
23 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.08 8 Jam 1 0.01 8.00 0 0 0
24 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.08 8 Jam 1 0.01 8.00 0 0 0
25 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.01 200.00 0 0 0
26 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.01 400.00 0 0 0
27 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.01 50.00 0 0 0
28 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.01 25.00 0 0 0
29 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.01 25.00 0 0 0
30 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.01 2.50 0 0 0
31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.01 50.00 0 0 0
32 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota 0.25 Kali 1 0.01 25.00 0 0 0
JUMLAH 321.48 0.257184
KETERANGAN: Dinyatakan pada tanggal……. ∑WPV/1250
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Kepala Dinkes/ Direktur RS….
Dokter Gigi
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG Pembulatan 0
Pertama
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI MUDA

VOLUME
SATUAN BEBAN
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN ANGKA KREDIT KET. HASIL KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
HASIL KERJA
(1 TAHUN)

SESUAI BEBAN
TIDAK SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN JENJANG KERJA /
DILAKUKAN PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
1 Dokter Gigi Muda Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama v 0.044 Pasien 300 0.02 2.20 200 1.46666667 0.00117333

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama v 0.08 Pasien 10 0.02 4.00 200 80 0.064

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan v 0.05 Pasien 10 0.02 2.50 8 2 0.0016
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh Dokter Gigi
4 v 0.13 Kasus 300 0.02 6.50 200 4.33 0.00346667
umum
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I v 0.2 Kasus 10 0.02 10.00 200 200.00 0.16
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan v 0.1 Pasien 1 0.02 5.00 200 1000 0.8
7 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana v 0.09 Pasien 10 0.02 4.50 250 112.50 0.09
8 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I v 0.2 Pasien 10 0.02 10.00 5 5.00 0.004
9 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap v 0.06 Pasien 10 0.02 3.00 1 0.30 0.00024
10 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana v 0.12 Pasien 10 0.02 6.00 4 2.4 0.00192
11 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I v 0.16 Pasien 10 0.02 8.00 4 3.2 0.00256
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut v 0.036 Pasien 10 0.02 1.80 1 0.18 0.000144

13 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut v 0.2 Laporan 1 0.02 10.00 0 0

14 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut v 0.4 Laporan 1 0.02 20.00 15 300 0.24
15 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap v 0.04 Pasien 10 0.02 2.00 15 3 0.0024
16 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan v 0.02 Pasien 300 0.02 1.00 1 0.00333333 2.66667E-06
17 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar v 0.08 Kasus 40 0.02 4.00 2 0.2 0.00016
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam v 0.06 Kasus 40 0.02 3.00 3 0.225 0.00018
19 Menguji kesehatan v 0.07 Pasien 20 0.02 3.50 4 0.7 0.00056
20 Melakukan visum et repertum v 0.01 Jenazah 1 0.02 0.50 0 0 0
21 Menjadi saksi ahli v 0.01 Kali 1 0.02 0.50 0 0 0
22 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan v 0.04 Jenazah 1 0.02 2.00 0 0 0
23 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium v 0.06 Kasus 1 0.02 3.00 0 0 0
24 Melakukan tugas jaga panggilan/on call v 0.012 Kali 1 0.02 0.60 0 0 0
25 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit v 0.16 8 Jam 1 0.02 8.00 0 0 0
26 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien v 0.16 8 Jam 1 0.02 8.00 0 0 0
27 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular v 2 Kali 1 0.02 100.00 0 0 0
28 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan v 4 Tahun 1 0.02 200.00 1 200 0.16
29 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan v 0.5 Kali 1 0.02 25.00 12 300 0.24

30 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) v 0.25 Kali 1 0.02 12.50 10 125 0.1

31 Mengamati penyakit/wabah di lapangan v 0.25 Kali 1 0.02 12.50 10 125 0.1

32 Supervisi bidang kesehatan v 0.025 Kali 1 0.02 1.25 1 1.25 0.001
33 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua v 0.5 Kali 1 0.02 25.00 15 375 0.3
34 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota v 0.25 Kali 1 0.02 12.50 12 150 0.12
KETERANGAN: Dinyatakan pada tanggal……. JUMLAH 2910.29167 2.32823333
U = DIBAGI 4 JENJANG Kepala Dinkes/ Direktur RS…. ∑WPV/1250
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
Dokter Gigi
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG Pembulatan 2 Muda
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI MADYA

VOLUME
BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
KERJA
(1 TAHUN)
SATUAN
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN KET. HASIL
HASIL
SESUAI BEBAN
TIDAK SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN JENJANG KERJA /
DILAKUKAN PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
1 Dokter Gigi Madya Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan V 0.075 Pasien 60 0.03 2.50 550 22.9166667 0.01833333
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat I oleh Dokter Gigi
2 umum V 0.3 Kasus 1000 0.03 10.00 250 2.5 0.002

3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II V 0.4 Kasus 10 0.03 13.33 200 266.666667 0.21333333
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan V 0.15 Pasien 60 0.03 5.00 350 29.1666667 0.02333333
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang V 0.22 Pasien 120 0.03 7.33 350 21.3888889 0.01711111
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat II V 0.4 Pasien 60 0.03 13.33 300 66.6666667 0.05333333
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap V 0.09 Pasien 10 0.03 3.00 0 0 0
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang V 0.22 Pasien 260 0.03 7.33 300 8.46153846 0.00676923
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II V 0.27 Pasien 130 0.03 9.00 350 24.2307692 0.01938462

10 Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut V 0.6 Laporan 1 0.03 20.00 0 0 0

11 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut V 0.6 Laporan 6 0.03 20.00 350 1166.66667 0.93333333
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap V 0.06 Pasien 10 0.03 2.00 0 0 0
13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan V 0.04 Pasien 1600 0.03 1.33 2 0.00166667 1.33333E-06
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar V 0.11 Kasus 80 0.03 3.67 5 0.22916667 0.00018333
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam V 0.08 Kasus 80 0.03 2.67 5 0.16666667 0.00013333
16 Menguji kesehatan V 0.1 Pasien 10 0.03 3.33 4 1.33333333 0.00106667
17 Melakukan visum et repertum V 0.015 Jenazah 1 0.03 0.50 0 0 0
18 Menjadi saksi ahli V 0.015 Kali 1 0.03 0.50 0 0 0
19 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan V 0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 0 0 0
20 Melakukan dental forensik tanpa pemeriksaan laboratorium V 0.06 Kasus 1 0.03 2.00 200 400 0.32
21 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium V 0.09 Kasus 1 0.03 3.00 0 0 0
22 Melakukan tugas jaga panggilan/on call V 0.018 Kali 1 0.03 0.60 0 0 0
23 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit V 0.24 8 jam 1 0.03 8.00 0 0 0
24 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien V 0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 0 0 0
25 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular V 2 Kali 1 0.03 66.67 0 0 0
26 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan V 4 Tahun 1 0.03 133.33 0 0 0
27 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan V 0.5 Kali 1 0.03 16.67 0 0 0
28 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) V 0.25 Kali 1 0.03 8.33 0 0 0
29 Mengamati penyakit/wabah di lapangan V 0.25 Kali 1 0.03 8.33 0 0 0
30 Supervisi bidang kesehatan V 0.025 Kali 1 0.03 0.83 0 0 0
31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua V 0.5 Kali 1 0.03 16.67 0 0 0

32 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebaga anggota V 0.25 Kali 1 0.03 8.33 0 0 0

KETERANGAN: Dinyatakan pada tanggal……. JUMLAH 2010.39536 1.60831629

HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Kepala Dinkes/ Direktur RS…. ∑WPV/1250
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
Dokter Gigi
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG Pembulatan 2
Madya
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN BEBAN KERJA JF DOKTER GIGI UTAMA

VOLUME
BEBAN
KETERANGAN ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK KERJA FORMASI
KERJA
(1 TAHUN)
SATUAN
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN KET. HASIL
HASIL
SESUAI BEBAN
TIDAK SESUAI ANGKA KREDIT WPK x
DILAKUKAN JENJANG KERJA /
DILAKUKAN PERMENPAN / KONSTANTA VOLUME
JABATAN 1250
1 Dokter Gigi Utama Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.1 Pasien 10 0.04 2.50 0 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat II oleh Dokter Gigi
2 0.4 Kasus 10 0.04 10.00 0 0 0
umum
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat III 0.8 Kasus 10 0.04 20.00 0 0 0
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.2 Pasien 10 0.04 5.00 0 0 0
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang 0.3 Pasien 10 0.04 7.50 50 37.5 0.03
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat III 0.8 Pasien 10 0.04 20.00 50 100 0.08
7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.12 Pasien 10 0.04 3.00 1 0.3 0.00024
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 0.3 Pasien 10 0.04 7.50 50 37.5 0.03
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat III 0.4 Pasien 10 0.04 10.00 0 0 0
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.8 Laporan 1 0.04 20.00 15 300 0.24
11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.08 Pasien 10 0.04 2.00 15 3 0.0024
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.05 Pasien 10 0.04 1.25 1 0.125 0.0001
13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.15 Kasus 10 0.04 3.75 2 0.75 0.0006
14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.11 Kasus 10 0.04 2.75 3 0.825 0.00066
15 Menguji kesehatan 0.14 Pasien 10 0.04 3.50 4 1.4 0.00112
16 Melakukan visum et repertum 0.02 Jenazah 1 0.04 0.50 0 0 0
17 Menjadi saksi ahli 0.02 Kali 1 0.04 0.50 0 0 0
18 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.08 Jenazah 1 0.04 2.00 0 0 0
19 Melakukan dental forensik tanpa pemeriksaan laboratorium 0.08 Kasus 1 0.04 2.00 50 100 0.08
20 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.12 Kasus 1 0.04 3.00 0 0 0
21 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.024 Kali 1 0.04 0.60 0 0 0
22 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0.32 8 Jam 1 0.04 8.00 0 0 0
23 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0.32 8 Jam 1 0.04 8.00 0 0 0
24 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Kali 1 0.04 50.00 0 0 0
25 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tahun 1 0.04 100.00 0 0 0
26 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.5 Kali 1 0.04 12.50 0 0 0
27 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
28 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0
29 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Kali 1 0.04 0.63 0 0 0
30 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0.5 Kali 1 0.04 12.50 0 0 0

31 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota 0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0 0

KETERANGAN: JUMLAH 581.4 0.46512

HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG Dinyatakan pada tanggal……. ∑WPV/1250
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG Kepala Dinkes/ Direktur RS….
Dokter Gigi
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG Pembulatan 0
Utama
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

PENETAPAN FORMASI
JENJANG JABATAN DOKTER GIGI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

Dokter Gigi Pertama 0

Dokter Gigi Muda 2
Dokter Gigi Madya 2
Dokter Gigi Utama 0
JUMLAH 4

…………………………….
Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
 LOWONGAN FORMASI JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK) DIHITUNG
UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN
JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN JFKB HASIL
Dokter Gigi Pertama 0 0 0 0 0 0
Dokter Gigi Muda 2 1 0 0 0 1
Dokter Gigi Madya 2 1 0 0 0 1
Dokter Gigi Utama 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dalam satu tahun yang dihitung;
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperlukan pada tahun yang dihitung;
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahun yang dihitung;
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke jenjang dan jenis
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung