IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP

Unit Pelayanan/ Program : Farmasi

Tahun : 2023
Indikator utk
Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority mengukur
Modus kegagalan/
No Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi keberhasilan dari
Kesalahan
(O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD) Solusi

1 Kesalahan - Petugas kurang teliti Efek obat tidak Petugas lebih Tidak terjadinya
pemberian obat - Penulisan resep yang diinginkan teliti dan aktif kesalahan
salah 4 5 5 140 bertanya pada pemberian obat
- Resep sulit dibaca dokter/ petugas
medis
2 Kesalahan - Pasien menghilangkan Salah Menemui Tidak adanya
identifikasi pasien nomor antrian pemberian obat pasien untuk kejadian keslahan
4 5 1 20
- Resep sulit di baca identifikasi identifikasi pasien

3 Kesalahan - Resep sulit di baca Salah - KIE pasien Tidak adanya

identifikasi resep - Nomor antrian dan mengartikan dengan jelas kesalahan
4 5 2 80
pasieb lebih dari 1 obat - Double check identifikasi resep

Menentukan Cutt of poin dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1 Modus 1 140 140 58,33%

2 Modus 3 80 220 91,7% Cutt of point
3 Modus 2 20 240 100 %

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus 3, 1 dan 2
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program :
Tahun : 2023
Indikator utk
Modus Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
mengukur
No kegagalan/ Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi
keberhasilan dari
Kesalahan (O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
Solusi
1 Hipoksia Kecapaian saat persalinan Pingsan Pemberian Proses persalinan
2 8 5 80 Oksigen berjalan cepat dan
lancar
2

Menentukan Cutt of poin dengan Pareto :

Modus/
No Kegagalan RPN Kumulatif Persentase

1
2
3

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus ……………..
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program : Pustu
Tahun : 2023
Indikator utk
Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
Modus kegagalan/ mengukur
No Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi
Kesalahan keberhasilan
(O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
dari Solusi
1 Salah pemberian - Salah membaca Pengobatan - Ada double check Tidak terjadinya
obat di farmasi resep menjadi tidak - Mengikiti SOP kesalahan
3 6 10 180
- Salah membaca maksimal atau - Teliti dalam pembacaan
dosis tidak sesuai membaca resep resep
2 Salah membaca - Penulisan jadwal - Salah - Lebih cermat dan Tidak terjadi
jadwal imunisasi sebelumnya yang memberikan teliti saat kesalahan
tidak tepat vaksin membaca jadwal membaca
1 1 1 1
- Petugas tidak focus - Salah dan kunjungan jadwal
menjadwalkan ulang imunisasi
kunjungan
3 Salah membaca - Penulisan jadwal - Salah Lebih cermat dan Tidak terjadi
jadwal control ulang tidak jelas memberikan telitisaat kesalahan
2 1 1 2
KB - Petugas tidak fokus jadwal membuat dan membaca
penyuntikan membaca jadwal jadwal
4 Keterlambatan/ Ban bocor Terlambat Cek kesiapan Tidak terjadi
jadwal buka pustu sampai pustu kendaraan keterlambatan
tidak sesuai sehingga membuka
1 1 1 1
terlambat juga pustu
jadwal buka
pustu
Menentukan Cutt of point dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1 Modus 1 180 180 97 % Cutt of point

2 Modus 3 2 182 98%
3 Modus 2 1 183 99%
4 Modus 4 1 184 100%

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus 1, 3, 2 dan 4
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program : Gizi
Tahun : 2023
Kemungkina Indikator utk
Modus Tingkat Kemudahan Risk Priority
Penyebab n terjadinya mengukur
No kegagalan/ Akibatnya keparahan dideteksi Number Solusi
terjadinya (O=Occurren keberhasilan dari
Kesalahan (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
) Solusi
1 Alat ukur Kurang Cidera pada bayi Pelatihan langkah Kader terampil
( dacin ) keterampilan penimbangan dengan menimbang sehingga
terjatuh kader menggunakan dacin dacin tidak jatuh
1 10 9 90
menggunakan
dacin

2 Kesalahan Kesalahan Vitamin A yang Kader memastikan usia Seluruh balita

suplementasi penentuan didapat tidak balita sesuai dengan mendapatkanvitamin
zat gizi umur balita sesuai dengan 5 2 5 50 kategri vitamin A seuai dengan
( vitamin A ) umurnya kelompok umur

3 PMT/ susu Penyimpanan Kondisi pasien Penyimpanan DMT/ Seluruh PMT yang
tidak layak yang buruk semakin susu yang baik diberikan layak
diberikan memburuk 1 7 4 28 ( FEFO ) tidak konsumsi
kepada pasien menempel )

4 Kesalahan Kesalahan Terapi diit tidak Peningkatan Tidak ada pasien

pemberian diagnosis gizi sesuai dengan ketrampilan petugas yang mengalami
7 2 1 14
terapi diit kondisi pasien melakukan diagnosis kesalahan diagnosis
gizi gizi
Menentukan Cutt of point dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1 Modus 1 90 90 49%
2 Modus 2 50 140 77% Cutt of point
3 Modus 3 28 168 92%
4 Modus 4 14 182 100%

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus 2, 1, 3 dan 4
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI ADMEN
Unit Pelayanan/ Program : Admen
Tahun : 2023
Indikator utk
Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
Modus kegagalan/ mengukur
No Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi
Kesalahan keberhasilan dari
(O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
Solusi
1 Kabel yang Banyaknya kabel Resiko tersengat Kabel dirapikan Tidak adanya kabel
berserakan dan tidak yang terpasang aliran listrik dan di ikat jadi yang terlihat
rapi sehingga sulit atau (kesetrum)/ satu berserakan/ tidak
tdk disatukan resiko pasien 1 9 4 36 rapi
terjatuh
(tersandung)

2 Adanya ruangan/ Resiko pasien jatuh - Cidera - Pemasangan Tidak adanya

gedung bertingkat dari ketinggian - Timbul korban handrail di pasien/ staf/
yang menggunakan jiwa samping tangga pengunjung jatuh
tangga sebagai 1 8 4 32 - Pemasangan karet akibat dari
penghubung pada ujung anak menaiki/ menuruni
tangga anak tangga

3 Adanya kamar mandi Jatuh terpeleset Cidera Pemasanagn Tidak adanya

pasien handrail di setiap pasien yang
kamar mandi terpeleset/ jatuh di
1 8 7 56
pasien dalam kamar
mandi

Menentukan Cutt of point dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1 Modus 3 56 56 45,2%
2 Modus 1 36 92 74,2% Cutt of point
3 Modus 2 32 124 100%

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus 3, 1 dan 2
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program : Gizi
Tahun : 2023
Kemungkina Indikator utk
Modus Tingkat Kemudahan Risk Priority
Penyebab n terjadinya mengukur
No kegagalan/ Akibatnya keparahan dideteksi Number Solusi
terjadinya (O=Occurren keberhasilan dari
Kesalahan (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
) Solusi
1 Kesalahan Kesalahan Vitamin A yang Kader memastikan usia Seluruh balita
suplementasi penentuan didapat tidak balita sesuai dengan mendapatkanvitamin
zat gizi umur balita sesuai dengan 5 2 5 50 kategri vitamin A seuai dengan
( vitamin A ) umurnya kelompok umur

2 PMT/ susu Penyimpanan Kondisi pasien Penyimpanan DMT/ Seluruh PMT yang
tidak layak yang buruk semakin susu yang baik diberikan layak
diberikan memburuk 1 7 4 28 ( FEFO ) tidak konsumsi
kepada pasien menempel )

3 Kesalahan Kesalahan Terapi diit tidak Peningkatan Tidak ada pasien

pemberian diagnosis gizi sesuai dengan ketrampilan petugas yang mengalami
terapi diit kondisi pasien 7 2 1 14 melakukan diagnosis kesalahan diagnosis
gizi gizi

Menentukan Cutt of point dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1 Modus 1 50 50 54,3%
2 Modus 2 28 78 84,7% Cutt of point
3 Modus 3 14 92 100%

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus 1,2 dan 3
 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP

Unit/ pelayanan : Ruang Pemeriksaan Umum

Tahun : 2023
Indikator keberhasialan
Modus kegagalan/
No Penyebab terjadinya Akibat Solusi mengukur keberhasilan
kesalahan
dari solusi
1 Waktu tunggu pasien terlalu Menunggu antrian Pasiennya pingsan/ syncop Memilah pasien bila Tidak ada pasien yang
lama terlalu lama memang pasien dengan pingsan/ syncope
kondisi umum jelek segera
diarahkan ke UGD

2 Infeksi atau penyebaran Ruang tunggu sempit Pasien terinfeksi penyakit Penambahan ruangan/ Tidak adanya pasien yang
penyakit pelebaran ruangan terinfeksi penyakit

3 Kesalahan identifikasi Petugas kecapaian atau Kesalahan dalam terapi/ Petugas lebih berhati-hati/ Tidak adanya kesalahan
kurang konsentrasi pengobatan lebih teliti dalam pengobatan/ terapi

4 Kesalahan dignosa Anamnesa kurang Kesalahan terapi Petugas harus benar-benar Tidak adanya kesalahan
lengkap menggali anamnesa dari dalam pemberian terapi
pasien dengan cermat dan
teliti

Penanggung Jawab Ruang Pemeriksaan Umum

dr. Usep Eryadi

 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP

Unit/ pelayanan : Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Tahun : 2023
Indikator keberhasialan
Modus kegagalan/
No Penyebab terjadinya Akibat Solusi mengukur keberhasilan
kesalahan
dari solusi
1 Kesalahan dalam pembacaan Petugas kelelahan atau Salah membaca foto Petugas lebih teliti atau Tidak adanya kesalahan
foto rognsent kurang teliti rognsen cermat dalam membaca foto dalam membaca foto
rongsen rognsent

2 Kesalahan dalam tehnik Petugas kelelahan atau - Luka pasca pencabutan - Petugas lebih berhati-hati - Tidak adanya gigi
pencabutan gigi kurang berhati- hati lebih lebar lagi tetangga/ sebelah yang
- Gigi tetangga ikut - Sebelum melakukan goyang
goyang tindakan di harapkan untuk - Luka bekas pencabutan
melakukan foto rongsen tidak lebar

3 Petugas tertusuk jarum
Pasien anak kurang atau Petugas tertusuk jarum - Petugas harus benar-benar Tidak adanya petugas yang
tidak kooperatif mengedukasi pasien anak tertusuk jarum
agar kooperatif
- Pasien anak harus diantar
oleh orang tua/ walinya

Penanggung Jawab Ruang Pengobatan Gigi dan Mulut

drg. Nur Hidayati

 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program :
Tahun : 2023
Indikator utk
Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
Modus kegagalan/ mengukur
No Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi
Kesalahan keberhasilan dari
(O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
Solusi
1

Menentukan Cutt of point dengan Pareto :

Modus/
RPN
No Kegagalan Kumulatif Persentase

1
2
3

Jadi yang harus segera dilakukan/ dicarikan solusinya adalah Modus

 IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO TINGGI UKP
Unit Pelayanan/ Program :
Tahun :
Indikator utk
Modus Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
mengukur
No kegagalan/ Penyebab terjadinya Akibatnya terjadinya keparahan dideteksi Number Solusi
keberhasilan dari
Kesalahan (O=Occurren) (S=severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
Solusi
1

10