PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDALSARI
Jl. Cengger Ayam I / 8 Malang Telp. 0341 – 478215
e-mail : puskesmaskendalsari@gmail.com
Kode Pos. 65141

LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PUSKESMAS KENDALSARI
TAHUN 2022

I. Unit kerja:

Ruang Pendaftaran / Loket

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Usep Eryadi

Anggota - Muhamad Fathurrahman, A. Md. K.L

(pastikan semua - Sugiono, A. Md.Kep
area terkait - dr. Bonita Suharto
terwakili) - Ribka Kristina, S. Gizi
- Anggita Putri J., A.Md.Kes
- Silvia Pratiwi, A. Md. Keb
- Irawati, A.Md.Keb

Petugas pencatat Ike Fitria RD. A.Md.Keb

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko
Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan
mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur dalam pelayanan
laboratorium.
Notulis Melakukan pencatatan dan
pendokumentasian hasil FMEA
IV. Alur proses yang sekarang : (Pada saat dilakukan FMEA)

Pasien Datang

Screening

Non Darurat Darurat

UGD/ Tindakan

Pendaftaran

R. Pemeriksaan Umum Rujuk Internal:

R. Gigi dan Mulut Konseling Gizi
R. Pemeriksaan Lansia Klinik sanitasi
R. KIA Poli TBC
Laboratorium

Apotek Rujuk RS

Pulang
V. Tujuan melakukan analisis FMEA :

Untuk mengurangi risiko kesalahan yang mungkin timbul / terjadi akibat alur pelayanan

VI. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap –tiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien datang Kesalahan dalam mengambil nomor Pasien kembali lagi mengambil nomor
antrian antrian dan waktu tunggu antrian
terlalu lama
2 Screening Kesalahan dalam menentukan pasien Pasien gawat darurat/lansia/bayi
yang diprioritaskan menunggu terlalu lama
3 Pendaftaran Data tidak sesuai dengan pasien yang Ketidak sesuaian dalam rencana
diperiksa perawatan/tindakan
VII. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Pasien datang Kesalahan dalam Pasien kembali lagi - Pasien tidak mengetahui Petugas memastikan kembali
pengambilan nomor mengambil nomor nomor antrian mana nomor antrian yang diambil dan
antrian antrian dan waktu yang harus diambil poli yang dituju
tunggu antrian terlalu - Pasien/pengantar tidak
lama mengetahui alur
pelayanan
2 Screening Kesalahan dalam Pasien gawat Pasien tidak mengetahui Petugas menentukan kriteria
menentukan pasien yang darurat/lansia/bayi kriteria pasien prioritas dan pasien dan menempel alur
diprioritaskan menunggu terlalu lama alur pelayanan ditempat yang mudah terlihat
3 Pendaftaran Data pendaftar tidak Ketidaksesuaian dalam Identitas yang digunakan Petugas memastikan pasien yang
sesuai dengan pasien rencana bukan identitas pasien yang berobat sesuai dengan
yang diperiksa perawatan/tindakan bersangkutan identitasnya

VII. Matriks FMEA :

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Kegiatan Indikator untuk

(occur (sev (detecta (OxSxD) perbaikan/perubaha validasi
rence) erity bility) n desain
)
1 Kesalahan dalam - Pasien tidak Pasien kembali lagi ke 4 1 1 4 Pengambilan nomor SOP
pengambilan nomor mengetahui nomor bagian loket dan waktu antrian dibantu
antrian antrian mana yang tunggu antrian terlalu petugas
harus diambil lama
- Pasien/pengantar
 tidak mengetahui alur
pelayanan
2 Kesalahan dalam Kurangnya sosialisasi Pasien dengan kriteria 7 1 1 7 Membuat alur SOP
menentukan pasien tentang alur pelayanan tertentu menunggu pelayanan baru
yang diprioritaskan yang baru terlalu lama sesuai kriteria
tertentu
3 Data tidak sesuai Pengantar mendaftar Ketidak sesuaian dalam 5 1 1 5 Petugas
dengan pasien yang tidak menggunakan rencana memasitikan pasien
diperiksa identitas pasien perawatan/tindakan yang berobat sesuai
dengan identitasnya

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Keterangan

Kumulatif
Kesalahan dalam menentukan pasien yang diprioritaskan 36 36 49.31%
Data tidak sesuai dengan pasien yang diperiksa 10 46 63.01%
Kesalahan dalam pengambilan nomor antrian 7 53 72.60%

IX. Diskusi dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab,
kapan akan dilakukan dan evaluasi:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu Kegiatan
Proses sebab kendali yg direkomendasika jawab yang
sdh dilakukan n dilakukan

Screening Kesalahan Pasien gawat 3 Pasien tidak 2 Petugas 6 36 Memberikan Dokter Merubah SOP
dalam darurat/lansia/bayi mengetahui menentukan sosialisasi kriteria Umum Alur
menentukan menunggu terlalu kriteria pasien kriteria pasien ke petugas pelayanan
 pasien yang lama prioritas dan pasien dan screening
diprioritaskan alur pelayanan menempel - petugas
alur ditempat memberikan
yang mudah nomor antrian
terlihat sesuai kriteria
pemilahan pasien
Pendaftaran Data tidak Ketidaksesuaian 5 Identitas yang 1 Petugas 2 10 Pasien membawa Pendaftaran Akan
sesuai dengan dalam rencana digunakan memastikan KK, KTP, kartu mengusulkan
pasien yang perawatan/tindakan bukan identitas identitas berobat, Kartu pelayanan
diperiksa pasien yang sesuai dengan BPJS berbasis
bersangkutan kartu berobat online
Pasien Kesalahan Pasien kembali lagi 1 Pasien tidak 7 Pengambilan 1 18 Nomor antrian Pendaftaran Akan
datang dalam ke bagian loket mengetahui nomor diambilkan oleh mengusulkan
pengambilan nomor antrian antrian petugas pelayanan
nomor mana yang dibantu berbasis
antrian harus diambil petugas online
X. Susunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA
 Ketua Manajemen risiko Kepala Puskesmas Kendalsari

dr.Usep Eryadi drg. Satindri Setyo Palupi

NIP. 19750309 200604 1 010 NIP. 19680919 199312 2 002
Mengetahui,