No.

Form : DKM/HSE/F-004
Tgl. Berlaku : 15/01/2024 FORMULIR
Revisi : 00
DAFTAR PEMERIKSAAN RUANG OFFICE
Dept : HSE

TANGGAL : DIINSPEKSI DIREVIEW PENANGGUNG JAWAB AREA

TTD : TTD TTD :
LOKASI :
NAMA : NAMA NAMA :
JAM MULAI : JAM SELESAI :
JABATAN : JABATAN JABATAN :

● Beri tanda (√) jika keadaan ruangan/ fasilitas/ area dalam keadaan baik & lengkap

● Beri tanda (X) jika keadaan ruangan/ fasilitas/ area dalam keadaan tidak baik/ tidak lengkap/ rusak

RUANG / AREA
RUANG DIREKTUR

RUANG STAFF

RUANG MEETING

MUSHOLLA

AREA LOBBY

ACCOUNTING
RUANG ADMIN &

PANTRY

TOILET

AREA PARKIR
TINDAKAN PERBAIKAN YANG
NO ITEM PEMERIKSAAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN PIC DUE DATE
DIPERLUKAN

1 Dinding dan tiang ruangan kokoh

Cat dinding masih bagus (Tidak

2
terkelupas dan tidak berjamur)

3 Ruang / Area bersih dari kotoran

4 Tidak terdapat serangga didalam ruangan

5 Sawang-sawang bersih

6 Tidak terdapat kebocoran

Tempat sampah yang memadai : Limbah

7 anorganik, Limbah Organik, Limbah Besi
& Limbah B3 (Workshop)

8 Sampah ditempatkan sesuai jenis

9 Tempat sampah tertutup

10 Suhu ruangan memadai

11 Penerangan siang hari memadai

Terdapat penerangan untuk bekerja di

12
malam hari
Terdapat APAR dalam jumlah yang
13
memadai

14 Terdapat jalur evakuasi

 RUANG / AREA

RUANG DIREKTUR

RUANG STAFF

RUANG MEETING

MUSHOLLA

AREA LOBBY

ACCOUNTING
RUANG ADMIN &

PANTRY

TOILET

AREA PARKIR
TINDAKAN PERBAIKAN YANG
NO ITEM PEMERIKSAAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN PIC DUE DATE
DIPERLUKAN

15 Denah evakuasi terpasang

16 Terdapat sign "EXIT" di pintu akses

17 Terdapat kotak P3K lengkap dengan isi

Peralatan listrik dalam keadaan aman

18 (komputer, UPS, printer, telpon, AC,
stopkontak, dispenser)

Meja, kursi dan partisi karyawan layak

19
dan memadai
File kabinet dan rak file layak dan
20
memadai

21 File/ bantex tersusun rapi didalam rak file

22 Terdapat sign 'Muster Point"

23 Terdapat sign "Arah Evakuasi"