Dupak Dan SKP Dokter Rsud

FORMULIR BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
1. NAMA JABATAN : Dokter Pertama

2. UNIT KERJA : Puskesmas Mulia Baru
3. JUMLAH PEMEGANG JABATAN : 2 orang
4 IKHTISAR JABATAN : Melaksanakan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, serta membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang berlaku agar
tugas telaksana secara efektif dan efisien.
WAKTU
WAKTU EFEKTIF EFEKTIF
PENYELESAIAN VOLUME PENYELESAIA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT KONSTANTA PER OUT PUT KEGIATAN SATUAN HASIL N VOLUME
(Jam) (Kol 5/Kol (Output) KEGIATAN
6) (ORANG JAM)
(KOL 7 x Kol 8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PELAYANAN Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan
KESEHATAN Tingkat Pertama 0.016 0.01 1.600 0 Tiap 10 Pasien 0
Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat

Pertama 0.03 0.01 3.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat

Sederhana 0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat

Sedang 0.1 0.01 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sederhana

0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan spesialistik Tingkat Sedang 0.1 0.01 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tingkat
Sederhana 0.04 0.01 4.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Pemulihan Kesehatan Akibat Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana

Penyakit
0.014 0.01 1.400 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I 0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana 0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I 0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Masyarakat dan Pencegahan
0.008 0.01 0.800 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0.008 0.01 0.800 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 0.01 0.800 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pelayanan KB 0.008 0.01 0.800 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 Tiap 10 Pasien
Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.01 0.900 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi
penyakit 0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.01 20.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00

Pembuatan Catatan Medik Melakukan catatan medik pasien rawat inap
Untuk Pasien Rawat Jalan dan
0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Rawat Inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 0.01 1.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Pelayanan Kesehatan Lainnya Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
Untuk Masyarakat keluar 0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Menguji kesehatan individu 0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Menguji kesehatan menjadi Tim Penguji Kesehatan
0.03 0.01 3.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan visum et repertarum tingkat sederhana 0.03 0.01 3.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan visum et repertarum Kompleks tingkat I 0.05 0.01 5.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Menjadi saksi ahli 0.005 0.01 0.500 0 Tiap Kali 0.00
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.02 0.01 2.000 0 Tiap Kali 0.00
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
0.03 0.01 3.000 0 Tiap Kasus 0.00
Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call 0.006 0.01 0.600 0 Tiap Kali 0.00
Melakukan tugas jaga di Tempat/RS 0.08 0.01 8.000 0 Tiap Kali 0.00
Melakukan tugas jaga Sepi Pasien 0.08 0.01 8.000 0 Tiap 8 Jam 0.00
Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah
penyakit menular 2 0.01 200.000 0 Tiap Kali 0.00
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 0.01 400.000 0 Tiap Tahun 0.00
Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 0.02 0.01 2.000 0 Tiap 10 Kali 0.00
Masyarakat Dalam Rangka kesehatan Sederhana
Kemandirian Di Bidang
Kesehatan
Jumlah Beban Kerja 0.00

TOTAL FORMASI YANG DIBUTUHKAN 0.000
PEMBULATAN 0
1. NAMA JABATAN : Dokter Muda
2. UNIT KERJA :
3. JUMLAH PEMEGANG JABATAN : orang
4 IKHTISAR JABATAN : Melaksanakan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, serta membina peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang berlaku agar tugas telaksana
secara efektif dan efisien.
PENYELESAIA SMT1 AK1 SMT2

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT SATUAN HASIL N VOLUME
KEGIATAN
1 2 3 4 5 9 10
1 PELAYANAN Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan medik umum Konsul 0.022 Tiap 10 Pasien 0
KESEHATAN Pertama
0
Melakukan pelayanan spesialistik Konsul 0.04 Tiap 10 Pasien 0
Pertama 0
Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.04 Tiap 10 Pasien 0 0
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 0.3 Tiap 10 Pasien 0.00
Kompleks Tingkat I 0
Melakukan tindakan spesialistik Kompleks 0.3 Tiap 10 Pasien 0.00
Tingkat I 0
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tingkat 0.07 Tiap 10 Pasien 0.00
Sedang 0
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat 0.03 Tiap 10 Pasien 0.00
inap
0
Pemulihan Kesehatan Akibat Melakukan pemulihan mental Tingkat 0.03 Tiap 10 Pasien 0.00
Penyakit Sederhana 0
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat 0.1 Tiap 10 Pasien 0.00
I 0
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana 0.04 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I 0.1 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Tiap 10 Pasien 0.00
Penyakit
0
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan 0.016 Tiap 10 Pasien 0.00
balita 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Melakukan pelayanan KB 0.016 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Melakukan pelayanan gizi 0.018 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Mengolah data pengamatan epidemiologi 0.2 Laporan 0.00
penyakit
0
Melakukan penyuluhan medik 0.4 Laporan 0.00 0
Pembuatan Catatan Medik Untuk Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.04 Tiap 10 Pasien 0.00
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
0
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Pelayanan Kesehatan Lainnya Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
Untuk Masyarakat atau keluar 0
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Menguji kesehatan individu 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Menguji kesehatan menjadi Tim Penguji 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00 0
Kesehatan
Melakukan visum et repertarum tingkat 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
sederhana 0
Melakukan visum et repertarum Kompleks 0.1 Tiap 10 Pasien 0.00
tingkat I 0
Menjadi saksi ahli 0.01 Tiap Kali 0.00 0
Mengawasi penggalian mayat untuk 0.04 Tiap Jenazah 0.00
pemeriksaan 0
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan 0.06 Tiap Kasus 0.00
laboratorium 0
Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call 0.012 Tiap Kali 0.00 0
Melakukan tugas jaga di tempat/ RS 0.16 Tiap 8 Jam 0.00 0
Melakukan tugas jaga Sepi Pasien 0.16 Tiap 8 Jam 0.00 0
Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ 2 Tiap Kali 0.00
daerah penyakit menular 0
Memimpin satuan unit kerja pelayanan 4 Tiap Tahun 0.00
kesehatan 0
Pembinaan Peran Serta Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 0.03 Tiap 10 Kali 0.00
Dalam Rangka Kemandirian Di kesehatan Sedang
Bidang Kesehatan
0
Pengembangan Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
Profesi kesehtan yang disebarkan melalui media massa
0
Penunjang Tugas Mengikuti Seminar sebagai peserta 1 Sertifikat
Dokter
0

PEMBULATAN 0
AK KUM
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

NIP : 197302021994031005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kendawangan
Menyatakan bahwa :
N a m a : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

NIP : 19751029 201001 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.C
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan :

SATUAN JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
No. TANGGAL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pelayanan spesialistik Konsul Pertama Januari /d Tiap 10 Pasien
Juni 2022 1500 0.04 6.000 Terlampir
2 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I Tiap 10 Pasien

48 0.3 1.440 Terlampir
3 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 Pasien

50 0.03 0.150 Terlampir
4 Melakukan penyuluhan medik Laporan

0 0.4 - Terlampir
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 Pasien

200 0.04 0.800 Terlampir
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 Pasien

1500 0.02 3.000 Terlampir
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 Pasien
10 0.05 0.050 Terlampir
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 Pasien

50 0.05 0.250 Terlampir
9 Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call Tiap Kali

120 0.012 1.440 Terlampir
-
-
13.130
JUMLAH TOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, Juni 2021
Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

NIP. 197302021994031005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197302021994031005
Menyatakan bahwa :

NIP : 19751029 201001 2 004
Telah melakukan kegiatan pengembangan pofesi :

ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
1 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehtan yang Januari /d Karya
disebarkan melalui media massa Juni 2022 1 2 2.000 Terlampir
-
-
2.000
JUMLAH TOTAL
Ketapang, Juni 2021

NIP. 197302021994031005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

NIP : 197302021994031005
Menyatakan bahwa :

NIP : 19751029 201001 2 004
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter :

ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
1 Mengikuti Seminar sebagai peserta Januari /d Sertifikat
Juni 2022 1 1 1.000 Terlampir
2 Menjadi anggota IDI Kartu

0 0.5 - Terlampir
-
-
1.000
JUMLAH TOTAL
Ketapang, Juni 2021

NIP. 197302021994031005
2. UNIT KERJA :

KEGIATAN
1 2 3 4 5 9 10
1 Melakukan pelayanan spesialistik Konsul 0.04 Tiap 10 Pasien 0
Pertama
1500 6 1500
2 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks 0.3 Tiap 10 Pasien 0.00
Tingkat I 48 1.44 48
3 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat 0.03 Tiap 10 Pasien 0.00
inap
50 0.15 50
4 Melakukan penyuluhan medik 0.4 Laporan 0.00
0 1
Pembuatan Catatan Medik 5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.04 Tiap 10 Pasien 0.00
200 0.8 200
Rawat Inap
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 Tiap 10 Pasien 0.00
1500 3 1500
Pelayanan Kesehatan Lainnya 7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
Untuk Masyarakat atau keluar
10 0.05 10
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
50 0.25 50
9 Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call 0.012 Tiap Kali 0.00 120 1.44 120
Pengembangan 10 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
1 2 1
Penunjang Tugas 11 Mengikuti Seminar sebagai peserta 1 Sertifikat
Dokter
1 1 1
Menjadi anggota IDI 0.5 Kartu
0 1

PEMBULATAN 0
AK KUM
6 12
1.44 2.88
0.15 0.3
0.4 0.4
0.8 1.6
3 6
0.05 0.1
0.25 0.5
1.44 2.88
2 4
1 2
0.5 0.5
33.16
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIAN : JANUARI 2021 s/d DESEMBER 2021
I
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
4 NOMOR SERI / KARPEG
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
8 JABATAN PERAWAT
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
10 MASA KERJA GOLONGAN BARU
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 4 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
I Pendidikan
1. S-1 Profesi 150 150
2. Pendidikan dan pelatihan Golongan III 2 2
0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
40.699 40.699
1 Melakukan pelayanan spesialistik Konsul Pertama 12.000
12
2 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I 2.880
2.88
3 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.300
0.3
1 4 8 9 10 11 12 13
4 Melakukan penyuluhan medik 0.400
0.4
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 1.600
1.6
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6.000
6
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.100
0.1
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.500
0.5
9 Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call 2.880
2.88
Pengembangan Profesi
0
10 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehtan yang disebarkan melalui media massa 4.000
4
JUMLAH UNSUR UTAMA 192.699 30.660 223.359 - - -
UNSUR PENUNJANG 0
II Penunjang Kegiatan Tugas Dokter 11.75 11.750

11 Mengikuti Seminar sebagai peserta
2.000 2.000
12 Menjadi anggota IDI
0.500 0.500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.75 2.5 14.250 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 204.449 33.160 237.609 - - -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 FC. SK CPNS,PNS dan SK Terakhir KETAPANG, 2021
2 FC. KARPEG
3 FC.PAK LAMA
4 FC Ijasah dan Transkrip Nilai
1 4 8 9 10 11 12 13
5 FC. SKP dua tahun terakhir
NELLY MARLINA, A.Md.Kg
NIP.19770404 200502 2 003
CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

KETAPANG, 2021
Hj. ROHANA, A.Md.Kep

NIP.19670313 198811 2 002
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

KETAPANG, 2022
ANGGOTA TIM PENILAI I
HILDANURBEITY, A.Md.Kg
NIP. 19680314 199101 2 002
CATATAN KETUA TIM PENILAI JABATAN

KETAPANG, 2022
KETUA TIM PENILAI
1 4 8 9 10 11 12 13
AGUS TRIHANDOKO, S.Psi, MM

NIP. 19710218 200212 1 005
2. UNIT KERJA :

KEGIATAN
1 2 3 4 5 9 10
Melakukan pelayanan spesialistik Konsul 0.04 Tiap 10 Pasien 0
Pertama
0
Melakukan tindakan spesialistik Kompleks 0.3 Tiap 10 Pasien 0.00
Tingkat I 0
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tingkat 0.07 Tiap 10 Pasien 0.00
Sedang 0
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat 0.03 Tiap 10 Pasien 0.00
inap
0
Melakukan penyuluhan medik 0.4 Laporan 0.00
0
Pembuatan Catatan Medik Untuk Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.04 Tiap 10 Pasien 0.00
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
0
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Pelayanan Kesehatan Lainnya Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
0
Menguji kesehatan menjadi Tim Penguji 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
Kesehatan
0
Melakukan visum et repertarum tingkat 0.05 Tiap 10 Pasien 0.00
sederhana 0
Melakukan visum et repertarum Kompleks 0.1 Tiap 10 Pasien 0.00
tingkat I 0
Menjadi saksi ahli 0.01 Tiap Kali 0.00 0
Mengawasi penggalian mayat untuk 0.04 Tiap Jenazah 0.00
pemeriksaan 0
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan 0.06 Tiap Kasus 0.00
laboratorium 0
Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call 0.012 Tiap Kali 0.00 0
Melakukan tugas jaga di tempat/ RS 0.16 Tiap 8 Jam 0.00 0
Melakukan tugas jaga Sepi Pasien 0.16 Tiap 8 Jam 0.00 0
Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ 2 Tiap Kali 0.00
daerah penyakit menular 0
Memimpin satuan unit kerja pelayanan 4 Tiap Tahun 0.00
kesehatan 0
Pembinaan Peran Serta Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 0.03 Tiap 10 Kali 0.00
Dalam Rangka Kemandirian Di kesehatan Sedang
Bidang Kesehatan
0
Pengembangan Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
0
Penunjang Tugas Mengikuti Seminar sebagai peserta 1 Sertifikat
Dokter
0

PEMBULATAN 0
AK KUM
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
1. NAMA JABATAN : Dokter Madya
2. UNIT KERJA :
masyarakat, serta membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang berlaku agar tugas
telaksana secara efektif dan efisien.
WAKTU
WAKTU EFEKTIF EFEKTIF
6) (ORANG JAM)
(KOL 7 x Kol 8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PELAYANAN Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.06 0.03 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0
KESEHATAN
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 0.6 0.03 20.000 0 Tiap 10 Pasien 0
Kompleks Tingkat II
Melakukan tindakan spesialistik Kompleks 0.6 0.03 20.000 0 Tiap 10 Pasien 0
Tingkat II
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.09 0.03 3.000 0 Tiap 10 Pasien 0
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 0.13 0.03 4.333 0 Tiap 10 Pasien 0
Kompleks Tingkat I
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat 0.05 0.03 1.667 0 Tiap 10 Pasien 0.00
inap
Pemulihan Kesehatan Akibat Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang 0.08 0.03 2.667 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Penyakit
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat 0.3 0.03 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
II
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang 0.07 0.03 2.333 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II 0.3 0.03 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Peningkatan Derajat Kesehatan Menganalisa data pengamatan epidemiologi 0.6 0.03 20.000 0 Laporan 0.00
Masyarakat dan Pencegahan penyakit
Penyakit
Melakukan penyuluhan medik 0.6 0.03 20.000 0 Laporan 0.00

Pembuatan Catatan Medik Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.06 0.03 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Rawat Inap
Pelayanan Kesehatan Lainnya Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.07 0.03 2.333 0 Tiap 10 Pasien 0.00

Menguji kesehatan menjadi Tim Penguji 0.08 0.03 2.667 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Kesehatan
Melakukan visum et repertarum tingkat sedang 0.01 0.03 0.333 0 Tiap Jenazah 0.00
Melakukan visum et repertarum Kompleks 0.03 0.03 1.000 0 Tiap Jenazah 0.00
tingkat II
Mengawasi penggalian mayat untuk 0.06 0.03 2.000 0 Tiap Jenazah 0.00
pemeriksaan
Melakukan otopsi tanpa pemeriksaan 0.06 0.03 2.000 0 Tiap Kasus 0.00
laboratorium
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan 0.09 0.03 3.000 0 Tiap Kasus 0.00
laboratorium
Melakukan tugas jaga di tempat/ RS 0.24 0.03 8.000 0 Tiap 8 Jam 0.00
Melakukan tugas jaga sepi pasien 0.24 0.03 8.000 0 Tiap 8 Jam 0.00
Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ 2 0.03 66.667 0 Tiap Kali 0.00
daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan 4 0.03 133.333 0 Tiap Tahun 0.00
kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka kesehatan Kompleks
Kesehatan
PEMBULATAN 0
1. NAMA JABATAN : Dokter Utama
2. UNIT KERJA :
masyarakat, serta membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang berlaku agar
tugas telaksana secara efektif dan efisien.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PELAYANAN Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.08 0.04 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0
KESEHATAN
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 1 0.04 25.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Kompleks Tingkat III
Melakukan tindakan spesialistik Kompleks 1 0.04 25.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Tingkat III
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.13 0.04 3.250 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 0.4 0.04 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Kompleks Tingkat II
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat 0.06 0.04 1.500 0 Tiap 10 Pasien 0.00
inap
Pemulihan Kesehatan Akibat Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang 0.1 0.04 2.500 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Penyakit
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat 0.4 0.04 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
II
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang 0.09 0.04 2.250 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II 0.4 0.04 10.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan penyuluhan medik 0.8 0.04 20.000 0 Laporan 0.00
Penyakit
Pembuatan Catatan Medik Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.08 0.04 2.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Rawat Inap
Pelayanan Kesehatan Lainnya Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.09 0.04 2.250 0 Tiap 10 Pasien 0.00

Menguji kesehatan menjadi Tim Penguji 0.1 0.04 2.500 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Kesehatan
Melakukan visum et repertarum tingkat sedang 0.02 0.04 0.500 0 Tiap 10 Pasien 0.00
Melakukan visum et repertarum Kompleks 0.04 0.04 1.000 0 Tiap Jenazah 0.00
tingkat II
Mengawasi penggalian mayat untuk 0.08 0.04 2.000 0 Tiap Jenazah 0.00
pemeriksaan
Melakukan otopsi tanpa pemeriksaan 0.08 0.04 2.000 0 Tiap Kasus 0.00
laboratorium
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan 0.12 0.04 3.000 0 Tiap Kasus 0.00
laboratorium
Melakukan tugas jaga di tempat/ RS 0.32 0.04 8.000 0 Tiap 8 Jam 0.00
Melakukan tugas jaga sepi pasien 0.32 0.04 8.000 0 Tiap 8 Jam 0.00
Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ 2 0.04 50.000 0 Tiap Kali 0.00
daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan 4 0.04 100.000 0 Tiap Tahun 0.00
kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka kesehatan Kompleks
Kesehatan

PEMBULATAN 0
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
b. NIP : 19751029 201001 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.C
d. Jabatan : Perawat Ahli Muda
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kendawangan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
b. NIP : 197302021994031005 U
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III.D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
b. NIP : 19630512 198511 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
BACK
TO
MENU
UTAMA
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
b. NIP : 19751029 201001 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.C
d. Jabatan : Perawat Ahli Muda
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUROJO, A.Md.Kep
b. NIP : 19641009 199203 1 007 U
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / IIID
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
b. NIP : 19630512 198511 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
BACK
TO
MENU
UTAMA
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

NIP : 19751029 201001 2 004
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 2 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

Juni 2021
88.18 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 87.00 (Baik)

Integritas = 86.00 (Baik) Kepala Puskesmas
Komitmen = 90.00 (Baik)
Disiplin = 86.00 (Baik)
Kerjasama = 87.00 (Baik) SUROJO, A.Md.Kep
Kepemimpinan = 197302021994031005
Jumlah = 436 Empat Ratus Satu
Nilai Rata-rata = 87.20 (Baik)

INFORMASI JABATAN
1. NAMA JABATAN : Perawat Ahli Muda

2. KODE JABATAN : 3:03:05
3. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sungai Melayu
a. JPT Utama :
b. JPT Madya :
c. JPT Pratama : Kepala Dinas
d. Administrator :
e. Administrator : Kepala Puskesmas
f. Pelaksana :
g. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli Muda
4. IKHTISAR JABATAN : Memberikan pelayanan keperawatan berupa asuhan keperawatan/kesehatan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, dan pemulihan kesehatan serta pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian dibidang keperawatan/kesehatan
5. KUALIFIKASI JABATAN :
a. Pendidikan formal : Minimal D-IV / S-1 Keprawatan +Ners
b. Pendidikan dan Pelatihan Diklat Kegawatdaruratan, Diklat BTCLS dan ATCLS
:
c. Pengalaman Kerja :
6. TUGAS POKOK
NO URAIAN TUGAS HASIL KERJA JUMLAH ANGKA WAKTU WAKTU KEBUTUHAN
HASIL KREDIT PENYELESAIAN EFEKTIF PEGAWAI
(JAM) KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan skrining pada individu atau kelompok Logbook 200 0.0066 0.33 1227 0.0538
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Logbook 200 0.004 0.20 1227 0.0326
keperawatan.
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Logbook 200 0.0056 0.28 1227 0.0456
planning)
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks Logbook 0 0.0056 0.28 1227 0.0000
pada area medikal bedah
di area anak
di area maternitas
di area Komunitas
di area Jiwa
9 Melakukan perawatan luka Logbook 50 0.008 0.40 1227 0.0163
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam Logbook 10 0.0044 0.22 1227 0.0018
rangka melakukan upaya preventif
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Logbook 1 0.0074 0.37 1227 0.0003
darurat/bencana/kritikal
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Logbook 10 0.0063 0.32 1227 0.0026
serta bebas risiko penularan infeksi
13 Melakukan tindakan therapy komplementer/holistik Logbook 10 0.0058 0.29 1227 0.0024
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Logbook 0 0.0058 0.29 1227 0.0000
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
15 Melakukan/memberikan perawatan pada pasien dalam Logbook 0 0.0062 0.31 1227 0.0000
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Melakukan/memberikan dukungan/pasilitasi kebutuhan Logbook 10 0.0058 0.29 1227 0.0024
spiritual pada kondisi kehilangan /berduka/menjelang
17 ajal/dalam
Melakukanpelayanan keperawatanpemenuhan kebutuhan
tindakan keperawatan Logbook 150 0.0036 0.18 1227 0.0220
nutrisi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Logbook 100 0.004 0.20 1227 0.0163
eliminasi
19 Melakukan tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan Logbook 50 0.003 0.15 1227 0.0061
mobilisasi
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan Logbook 200 0.0027 0.14 1227 0.0220
tidur
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 150 0.002 0.10 1227 0.0122
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman Logbook 100 0.0038 0.19 1227 0.0155
dan pengaturan suhu tubuh
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Logbook 50 0.002 0.10 1227 0.0041
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24 pengunjung sebagai upaya
Melakukan pemenuhan pencegahan
kebutuhan infeksi kompleks
oksigenasi Logbook 50 0.006 0.30 1227 0.0122
25 Melakukan therapy aktivitas kelompok (TAK)stimulasi Logbook 24 0.0078 0.39 1227 0.0076
sensorik
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Logbook 24 0.0052 0.26 1227 0.0051
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
27 sesuai dengan
Melakukan kasus dan
konsultasi kondisi pasien
keperawatan dan kolaborasi dengan Logbook 200 0.0048 0.24 1227 0.0391
dokter
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk Logbook 200 0.008 0.40 1227 0.0652
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif
29 Melakukan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam Logbook 11 0.0056 0.28 1227 0.0025
upaya promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 12 0.0046 0.23 1227 0.0022
(pengunjung dan petugas)
31 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah Logbook 0 0.005 0.25 1227 0.0000
kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
32 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota Logbook 0 0.0042 0.21 1227 0.0000
keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
33 Melakukan perawatan lanjutan pasca Logbook 0 0.01 0.50 1227 0.0000
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif
34 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Logbook 200 0.0015 0.08 1227 0.0122
35 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 0 50 0 0.00 1227 0.0000
36 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0 100 0 0.00 1227 0.0000
37 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 200 0.002 0.10 1227 0.0163
38 Melakukan rujukan keperawatan Logbook 15 0.0042 0.21 1227 0.0026
39 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan Logbook 1 0.0162 0.81 1227 0.0007
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
40 keperawatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar Logbook 24 0.004 0.20 1227 0.0039
shift/unit/fasilitas kesehatan
41 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka Logbook 1 0.006 0.30 1227 0.0002
melakukan fungsi ketenagaan perawat
42 Melakukan preseptor dan mentorship dalam Laporan 1 0.016 0.80 1227 0.0007
fungsi ketenagaan perawat
43 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Setifikat 1 3 150.00 1227 0.1222
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
44 Keperawatan
Mengikuti Seminar/ Workshop bidang Pelayanan Setifikat 1 3 150.00 1227 0.1222
Keperawatan
45 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 1 0.04 2.00 1227 0.0016
pelayanan keperawatan
JUMLAH 0.7009
JUMLAH PEGAWAI 1
7. HASIL KERJA
1 Catatan Keperawatan/Logbook skrining pada individu atau kelompok
2 Catatan Keperawatan/Logbook komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.
3 Catatan Keperawatan/Logbook perencanaan pasien pulang (discharge planning)
4 Catatan Keperawatan/Logbook intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
5 Catatan Keperawatan/Logbook intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
6 Catatan Keperawatan/Logbook intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
7 Catatan Keperawatan/Logbook intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Komunitas
8 Catatan Keperawatan/Logbook intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Jiwa
9 Catatan Keperawatan/Logbook perawatan luka
10 Catatan Keperawatan/Logbook edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
11 Catatan Keperawatan/Logbook tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
13 Melakukan tindakan therapy komplementer/holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
15 Melakukan/memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif
Melakukan/memberikan dukungan/pasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan /berduka/menjelang ajal/dalam pelayanan keperawatan
16
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
19 Melakukan tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
24 kewaspadaan
Melakukan standar pada
pemenuhan pasien/petugas/
kebutuhan oksigenasi kompleks
25 Melakukan therapy aktivitas kelompok (TAK)stimulasi sensorik
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
27 pasien selama
Melakukan dilakukan
konsultasi tindakan keperawatan
keperawatan spesifik
dan kolaborasi dengansesuai dengan kasus dan kondisi pasien
dokter
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
29 Melakukan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
31
32 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
33 Melakukan perawatan lanjutan pasca
34 hospitalisasi/evaluasi
Melakukan bencana tindakan
dalam Upaya Rehabilitatifpada individu
keperawatan
35 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
36 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok
37 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
38 Melakukan rujukan keperawatan
39 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
40 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
41 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
42 Melakukan preseptor dan mentorship dalam
43 fungsi ketenagaan
Pedoman perawat
buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
44 Sertifikat Seminar/ Workshop bidang Pelayanan Keperawatan
45 Laporan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
8. BAHAN KERJA
NO BAHAN KERJA PENGUNAAN DALAM TUGAS
1 Peraturan Perundang-Undangan, Juklak dan Juknis yang Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas
berkaitan dengan bidang tugas
2 SOP Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas
3 Materi Uraian Tugas Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas harian, mingguan
dan bulanan.
4 Program kerja Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan
5 Buku register Catatan medis / keperawatan individu/keluarga
9. PERANGAKT KERJA
NO PERANGKAT KERJA PENGGUNAAN UNTUK TUGAS
1 Laptop/notebook/PC Mengetik, mengolah data, menyimpan data dan informasi
2 Internet Mengirim/menerima informasi
3 ATK Kelengkapan/alat pendukung kerja
4 Printer Mencetak hasil kerja
5 Telepon/faxmilie/internet Komunikasi dalam pelakanaan tugas
6 Lemari Arsip Menyimpan informasi /data
7 Meja kerja dan kursi kerja Melaksanakan kegiatan tugas pokok dan fungsi
8 Alat Medis Keperawatan Untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi.
10. TANGGUNG JAWAB

NO URAIAN
1 Mempelajari peraturan dan pedoman terkait tugas pokok dan fungsi;
2 Melakukan asuhan keperawatan dan pelayanan tindakan keperawatan;
3 Melakukan tindakan pengkajian dasar keperawatan;
4 Melaksanakan instruksi pelaksanaan tugas sesuai tupoksi yang diberikan oleh pimpinan;
5 Ketepatan, kebenaran dan keamanan hasil kerja;
6 Ketepatan, kebenaran dan kelayakan di dalam penggunaan perangkat kerja;
7 Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada atasan
11. WEWENANG
NO URAIAN
1 Meminta perangkat kerja, peralatan kerja, serta sarana dan prasarana kerja yang dibutuhkan;
2 Memanfaatkan/menggunakan perangkat kerja;
3 Melakukan tindakan keperawatan dasar;
4 Melakukan tindakan keperawatan komplek;
5 Melakukan kajian keperawatan dan diagnose keperawatan sederhana dan diagnose keperawatan sederhana dan diagnose keperawatan sederhana;
6 Menolak melaksanakan tugas yang bertentangan dengan kode etik keperawatan
7 Memberikan saran dan informasi terkait tugas pokok dan fungsi kepada atasan apabila dibutuhkan;
8 Menolak memberikan informasi yang bersifat rahasia kepada pihak-pihak yang telah disepakati.
12. KORELASI JABATAN

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA/INSTANSI DALAM HAL
1 Kepala UPT Puskesmas Puskemas Sungai Melayu Struktural, koordinasi dan konsultasi
2 Kasubag Tata Usaha Puskemas Sungai Melayu konsultasi, koordinasi
3 Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker dsb Puskemas Sungai Melayu koordinasi
3 Lintas Sektoral (Kecamatan, Desa, Sekolah) Forkompicam koordinasi
13. KONDISI LINGKUNGAN KERJA

NO KONDISI FAKTOR
14. RESIKO BAHAYA

NO NAMA RESIKO PENYEBAB
1 Infeksi nosokomial Kontaminasi dari cairan tubuh pasien
2 Tertular infeksi HIV, Hepatitis, TBC (penyakit menular) Tertusuk jarum, pisau bedah, partus set
15. SYARAT JABATAN

a. Terampil dalam menerapkan teknik dan metode penanganan fungsi-fungsi mental
pasien (menguasai teknik-teknik persuasi, desentisasi, pemberian nasehat, pemberian
a. Ketrampilan kerja : contoh, empati, penghiburan interpretasi, reward dan punishment).
b. Menguasai teknik atau cara mengontrol ansietas, mengatasi depresi dan menghadapi
psikosis.
b. Bakat Kerja : G, V, Q
c. Tempat Kerja :
d. Upaya Fisik :
e. Kondisi Fisik :
1) Tinggi Badan : Proporsional
2) Tidak Buta Warna
g. Fungsi Kerja : O3, O6, O7, O8, D1, D2, D5
16. PRESTASI KERJA YANG DIHARAPKAN : Bernilai baik dan sangat baik sesuai dengan peraturan perundang-undangan
17. KELAS JABATAN : 9

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021
Nama Pegawai : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

NIP : 19751029 201001 2 004
Pangkat Golongan Ruang : Penata / III.C
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

TAHUN 2021
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUROJO, A.Md.Kep 1 Nama OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
2 NIP 19641009 199203 1 007 2 NIP 19751029 201001 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIID 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.C
4 Jabatan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
Melakukan skrining pada individu atau kelompok

1 0.0066 4.1184 624 Logbook 100 6 BLN
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.

2 0.004 2.496 624 Logbook 100 6 BLN
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

3 0.0056 1.7472 312 Logbook 100 6 BLN
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

4 0.004 0.624 156 Logbook 100 6 BLN
Melakukan perawatan luka

5 0.008 1.248 156 Logbook 100 6 BLN
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya
6 0.0044 0.6864 156 Logbook 100 6 BLN
preventif
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan
7 0.0063 0.9828 156 Logbook 100 6 BLN
infeksi
Melakukan/memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan
8 0.0062 0.1116 18 Logbook 100 6 BLN
paliatif
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
9 0.0036 1.6848 468 Logbook 100 6 BLN
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

10 0.004 0.048 12 Logbook 100 6 BLN
Melakukan tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

11 0.003 0.054 18 Logbook 100 6 BLN
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

12 0.002 0.312 156 Logbook 100 6 BLN
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
13 0.0038 1.1856 312 Logbook 100 6 BLN
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks

14 0.006 0.216 36 Logbook 100 6 BLN
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

15 0.0048 0.4992 104 Logbook 100 6 BLN
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

16 0.0015 0.936 624 Logbook 100 6 BLN
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

17 0.002 0.936 468 Logbook 100 6 BLN
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

18 Keperawatan 3 3 1 Pedoman 100 6 BLN
UNSUR PENUNJANG
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

19 pelayanan keperawatan 0.04 0.24 6 Laporan 100 6 BLN
Jumlah Angka Kredit 21.126
IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS
Ketapang, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SUROJO, A.Md.Kep OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

NIP.19641009 199203 1 007 NIP. 19751029 201001 2 004
BACK
TO
MEN
U
UTA
MA
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3.000 4 5 6 7 8.000 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan skrining pada individu atau kelompok 4.118 624 Logbook 100 6 bln - 4.118 624 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan. 2.496 624 Logbook 100 6 bln - 2.496 624 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1.747 312 Logbook 100 6 bln - 1.747 312 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0.624 156 Logbook 100 6 bln - 0.624 156 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
5 Melakukan perawatan luka 1.248 156 Logbook 100 6 bln - 1.248 156 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya
6 0.686 156 Logbook 100 6 bln - 0.686 156 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
preventif
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan
infeksi
Melakukan/memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan
paliatif
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 1.685 468 Logbook 100 6 bln - 1.685 468 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.048 12 Logbook 100 6 bln - 0.048 12 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
11 Melakukan tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.054 18 Logbook 100 6 bln - 0.054 18 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.312 156 Logbook 100 6 bln - 0.312 156 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1.186 312 Logbook 100 6 bln - 1.186 312 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.216 36 Logbook 100 6 bln - 0.216 36 Logbook 88 6 bln - 264.00 88.00
15 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.499 104 Logbook 100 6 bln - 0.499 104 Logbook 90 6 bln - 266.00 88.67
16 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.936 624 Logbook 100 6 bln - 0.936 624 Logbook 90 6 bln - 266.00 88.67
17 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.936 468 Logbook 100 6 bln - 0.936 468 Logbook 90 6 bln - 266.00 88.67
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
18 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 3.000 1 Pedoman 100 6 bln - 3.000 1 Pedoman 90 6 bln - 266.00 88.67
Keperawatan
UNSUR PENUNJANG
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

19 0.240 6 Laporan 100 6 bln - 0.240 6 Laporan 90 6 bln - 266.00 88.67
Jumlah AK 21.126 21.126
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
88.18
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Ketapang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
SUROJO, A.Md.Kep
NIP.19641009 199203 1 007
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Januari s/d Juni 2021
1. YANG DINILAI
a. NAMA OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
b. NIP 19751029 201001 2 004
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III.C
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kendawangan
2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
b. NIP 197302021994031005
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I / III.D
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kendawangan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. NAMA H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
b. NIP 19630512 198511 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.18 X 60% 52.91
1. Orientasi Pelayanan 87.00 (Baik)
2. Integritas 86.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4 Disiplin 86.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 436.00
Nilai Rata-rata 87.20 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 87.20 X 40% 34.88
87.79
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI

NIP.197302021994031005
10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

NIP.19751029 201001 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. RUSTAMI, SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Ns, SUPRIYATNO, S.Kep NAMA
NIP 197302021994031005 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III.D PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kendawangan UNIT KERJA
TANGGAL 02 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.18
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.20
1. Orientasi Pelayanan 87.00
2. Integritas 86.00
3. Komitmen 90.00
4. Disiplin 86.00
5. Kerjasama 87.00
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns Ns, SUPRIYATNO, S.Ke

NIP. 19751029 201001 2 004 NIP. 1973020219940310
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
19751029 201001 2 004
Penata / III.C
Perawat Ahli Muda
UPTD Puskesmas Kendawangan
SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
87.79

PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP. 197302021994031005
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN TINGGI MANDIRI
Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama H. RUSTAMI, SKM, M.Kes Nama Martin Rantan, SH, M.Sos.
NIP 19630512 198511 1 003 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda -IV/c Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Kepaala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Jabatan Bupati Ketapang
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Unit Kerja Pemerintah Kab. Ketapang
TARGET
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single SATUAN
Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000 kelahiran
per 100.000
1 Meningkatnya Kualitas Kesehatan Ibu, Bayi dan Balita 230 245 kelahiran
hidup
hidup
Angka Kematian Bayi(AKB) per 1.000 kelahiran
per 1.000
2 18 19 kelahiran
hidup
hidup
Prevalensi stunting pada balita
3 18 21 kasus
Insidance Rate kasus DBD

per 100.000
2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat 49 49
penduduk
Prevalensi Hipertensi
5 21 24 kasus
Meningkatnya Mutu Pelayanan Kesehatan Persentase FKTP (Puskesmas dan Labkesda)

3 85 persentase
yang terstandar
Terlaksananya rencana aksi/ inisiatif strategis dalam rangka pencapaian Persentase capaian cakupan vaksinasi covid-19
4 sasaran dan indikator kinerja utama organisasi dalam perjanjian kerja 60 persentase
bagi tenaga kesehatan
Persentase capaian cakupan vaksinasi covid-19
60 persentase
bagi layanan publik
60 persentase
bagi lansia
60 persentase
bagi remaja
60 persentase
bagi masyarakat umum
Terlaksananya direktif pimpinan yang sesuai dengan sasaran kinerja organisasi, Persentase terbangunnya Puskesmas sesuai
5 perjanjian kinerja, tugas pokok jabatan 80 100 persentase
standar prototipe Nasional
Persentase percepatan pembangunan
Laboratorium PCR
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Kompetensi Kehadiran dalam pelatihan BLUD - 100 -
Pendampingan Kunjungan Kerja Kepala Daerah Keikutsertaan dalam kunjungan kerja Kepala
2 - 100 -
Daerah
3 Pembinaan Organisasi Profesi Kesehatan Persentase pembinaan Himporkes - 100 -
NO URAIAN TUGAS HASIL KERJA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT
TM 1 AK
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Logbook 750 0.001
0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Logbook 150 0.002
0
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Logbook 750 0.0021
keperawatan 0
4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka Logbook 250 0.002
melakukan upaya preventif
0
5 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka Logbook 150 0.002
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari Logbook 50 0.0048
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan
0
7 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook 250 0.002
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
pada individu
0
8 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook 0 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
0
9 Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 200 0.0019
0
10 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Logbook 500 0.0106
darurat /kritikal
0
11 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Logbook 200 0.002
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
0
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Logbook 500 0.0029
bebas risiko penularan infeksi 0
13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Logbook 0 0.0047
area medikal bedah 0
area anak 0
area maternitas 0
area jiwa 0
area komunitas
0
18 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0 0.0049
0
19 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Logbook 0 0.0041
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0
20 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Logbook 0 0.0049
perawatan paliatif 0
21 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada Logbook 5 0.005
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
0
22 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Logbook 750 0.0031
nutrisi 0
eliminasi 0
mobilisasi 0
istirahat dan tidur 0
kebersihan diri 0
27 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Logbook 250 0.001
pengaturan suhu tubuh 0
28 Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 50 0.0015
0
29 Melakukan perawatan luka Logbook 150 0.0063
0
30 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 750 0.002
0
31 Membuat Pedoman/ SOP Pelayanan Keperawatan di Unit Pedoman 2 2
0
32 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 22 0.04
pelayanan keperawatan 0
JUMLAH 0
JUMLAH PEGAWAI
TM2 AK2 total TM 1 thn Tot Ak 1 thn
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
INFORMASI JABATAN
1. NAMA JABATAN : Perawat Penyelia

2. KODE JABATAN : 3:03:03
3. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sungai Melayu
a. JPT Utama :
b. JPT Madya :
c. JPT Pratama : Kepala Dinas
d. Administrator :
e. Administrator : Kepala Puskesmas
f. Pelaksana :
g. Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
4. IKHTISAR JABATAN : Memberikan pelayanan keperawatan berupa asuhan keperawatan/kesehatan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, dan pemulihan kesehatan serta pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian dibidang keperawatan/kesehatan
5. KUALIFIKASI JABATAN :
a. Pendidikan formal : Minimal D-III Keperawatan
b. Pendidikan dan Pelatihan Pelatihan Kegawatdaruratan, Platihan BTCLS dan ATCLS
:
c. Pengalaman Kerja :
6. TUGAS POKOK
(JAM) KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Logbook 750 0.001 0.05 1227 0.0306
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga Logbook 150 0.004 0.20 1227 0.0244
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok Logbook 25 0.004 0.20 1227 0.0041
4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Logbook 24 0.004 0.20 1227 0.0039
Masyarakat
keperawatan
6 Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam Logbook 750 0.004 0.20 1227 0.1222
7 Melakukan Upaya promotif pada Kelompok dalam Logbook 25 0.006 0.30 1227 0.0061
8 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya Logbook 100 0.006 0.30 1227 0.0244
preventif pada individu
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Logbook 100 0.0213 1.07 1227 0.0868
darurat /bencana/kritikal
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana Logbook 0 0.0094 0.47 1227 0.0000
di area medikal bedah
di area anak
di area Maternitas
di area Komunitas
di area Jiwa
15 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0 0.0098 0.49 1227 0.0000
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Logbook 0 0.0083 0.42 1227 0.0000
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
17 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook 10 0.0097 0.49 1227 0.0040
melakukan perawatan paliatif
18 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada Logbook 10 0.0101 0.51 1227 0.0041
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
nutrisi
eliminasi
mobilisasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
di area komunitas
27 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 10 0.006 0.30 1227 0.0024
28 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus Logbook 10 0.002 0.10 1227 0.0008
cedera
29 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Logbook 200 0.004 0.20 1227 0.0326
dengan kondisinya
30 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 750 0.004 0.20 1227 0.1222
31 Membuat Pedoman/ SOP Pelayanan Keperawatan di Unit Pedoman 2 2 100.00 1227 0.1630
32 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 50 0.04 2.00 1227 0.0815
JUMLAH 1.5865
JUMLAH PEGAWAI 2
7. HASIL KERJA
1 Catatan Keperawatan/logbook pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Catatan Keperawatan/logbook pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga
3 Catatan Keperawatan/logbook pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok
4 Catatan Keperawatan/logbook pengkajian keperawatan dasar pada Masyarakat
5 Catatan Keperawatan/logbook komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
6 Catatan Keperawatan/logbook Upaya Promotif pada Individu dalam pelayanan keperawatan
7 Catatan Keperawatan/logbook Upaya promotif pada Kelompok dalam pelayanan keperawatan
8 Catatan Keperawatan/logbook isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu
9 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal
10 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area medikal bedah
11 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
12 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Maternitas
13 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Komunitas
14 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Jiwa
15 Catatan Keperawatan/logbook tindakan terapi komplementer/holistik
16 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
17 Catatan Keperawatan/logbook perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif
18 Catatan Keperawatan/logbook dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
19 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
20 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
21 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
22 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
23 Catatan Keperawatan/logbook tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
24 Catatan Keperawatan/logbook tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
25 Catatan Keperawatan/logbook intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
26 Catatan Keperawatan/logbook perawatan luka
27 Catatan Keperawatan/logbook perawatan pada pasien terminal
28 Catatan Keperawatan/logbook isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera
29 Catatan Keperawatan/logbook pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
30 Catatan/Logbook Dokumentasi tindakan keperawatan
31 Pedoman/ SOP Pelayanan Keperawatan di Unit
32 Laporan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
8. BAHAN KERJA
NO BAHAN KERJA PENGUNAAN DALAM TUGAS
1 Peraturan Perundang-Undangan, Juklak dan Juknis yang Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas
berkaitan dengan bidang tugas
2 SOP Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas
3 Materi Uraian Tugas Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan tugas harian, mingguan
dan bulanan.
4 Program kerja Dipergunakan sebagai pedoman/acuan kerja dalam pelaksanaan
5 Buku register Catatan medis / keperawatan individu/keluarga
9. PERANGAKT KERJA
NO PERANGKAT KERJA PENGGUNAAN UNTUK TUGAS
1 Laptop/notebook/PC Mengetik, mengolah data, menyimpan data dan informasi
2 Internet Mengirim/menerima informasi
3 ATK Kelengkapan/alat pendukung kerja
4 Printer Mencetak hasil kerja
5 Telepon/faxmilie/internet Komunikasi dalam pelakanaan tugas
6 Lemari Arsip Menyimpan informasi /data
7 Meja kerja dan kursi kerja Melaksanakan kegiatan tugas pokok dan fungsi
8 Alat Medis Keperawatan Untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi.
10. TANGGUNG JAWAB

NO URAIAN
1 Mempelajari peraturan dan pedoman terkait tugas pokok dan fungsi;
2 Melakukan asuhan keperawatan dan pelayanan tindakan keperawatan;
3 Melakukan tindakan pengkajian dasar keperawatan;
4 Melaksanakan instruksi pelaksanaan tugas sesuai tupoksi yang diberikan oleh pimpinan;
5 Ketepatan, kebenaran dan keamanan hasil kerja;
6 Ketepatan, kebenaran dan kelayakan di dalam penggunaan perangkat kerja;
7 Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada atasan
11. WEWENANG
NO URAIAN
1 Meminta perangkat kerja, peralatan kerja, serta sarana dan prasarana kerja yang dibutuhkan;
2 Memanfaatkan/menggunakan perangkat kerja;
3 Melakukan tindakan keperawatan dasar;
4 Melakukan tindakan keperawatan komplek;
5 Melakukan kajian keperawatan dan diagnose keperawatan sederhana dan diagnose keperawatan sederhana dan diagnose keperawatan sederhana;
6 Menolak melaksanakan tugas yang bertentangan dengan kode etik keperawatan
7 Memberikan saran dan informasi terkait tugas pokok dan fungsi kepada atasan apabila dibutuhkan;
8 Menolak memberikan informasi yang bersifat rahasia kepada pihak-pihak yang telah disepakati.
12. KORELASI JABATAN

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA/INSTANSI DALAM HAL
1 Kepala UPT Puskesmas Puskemas Sungai Melayu Struktural, koordinasi dan konsultasi
2 Kasubag Tata Usaha Puskemas Sungai Melayu konsultasi, koordinasi
3 Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker dsb Puskemas Sungai Melayu koordinasi
3 Lintas Sektoral (Kecamatan, Desa, Sekolah) Forkompicam koordinasi
13. KONDISI LINGKUNGAN KERJA

NO KONDISI FAKTOR
14. RESIKO BAHAYA

NO NAMA RESIKO PENYEBAB
1 Infeksi nosokomial Kontaminasi dari cairan tubuh pasien
2 Tertular infeksi HIV, Hepatitis, TBC (penyakit menular) Tertusuk jarum, pisau bedah, partus set
15. SYARAT JABATAN

a. Terampil dalam menerapkan teknik dan metode penanganan fungsi-fungsi mental
pasien (menguasai teknik-teknik persuasi, desentisasi, pemberian nasehat, pemberian
a. Ketrampilan kerja : contoh, empati, penghiburan interpretasi, reward dan punishment).
b. Menguasai teknik atau cara mengontrol ansietas, mengatasi depresi dan menghadapi
psikosis.
b. Bakat Kerja : G, V, Q
c. Tempat Kerja :
d. Upaya Fisik :
e. Kondisi Fisik :
1) Tinggi Badan : Proporsional
2) Tidak Buta Warna
g. Fungsi Kerja : O3, O6, O7, O8, D1, D2, D5
16. PRESTASI KERJA YANG DIHARAPKAN : Bernilai baik dan sangat baik sesuai dengan peraturan perundang-undangan
17. KELAS JABATAN : 8

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

NIP : 197302021994031005
Menyatakan bahwa :

NIP : 19751029 201001 2 004
Telah melakukan pengembangan profesi keperawatan :

ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
1 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Januari /d Pedoman
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Juni 2021 1 3 3.000 Terlampir
Keperawatan
-
-
3.000
JUMLAH TOTAL
Ketapang, Juni 2021

NIP. 197302021994031005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

NIP : 197302021994031005
Menyatakan bahwa :

NIP : 19751029 201001 2 004
Telah melakukan kegiatan penunjang keperawatan :

ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
1 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Januari /d Laporan
pelayanan keperawatan Juni 2021 6 0.04 0.240 Terlampir
-
-
0.240
JUMLAH TOTAL
Ketapang, Juni 2021

NIP. 197302021994031005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN KEPERAWATN

NIP : 197302021994031005
Menyatakan bahwa :

NIP : 19751029 201001 2 004
Telah melakukan kegiatan keperawatan :

ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
1 #REF! Juli s/d #REF!
Desember #REF! #REF! #REF! Terlampir
2021
2 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! Terlampir
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! #REF!
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
10 #REF! #REF!
11 #REF! #REF!
12 #REF! #REF!
13 #REF! #REF!
14 #REF! #REF!
15 #REF! #REF!
16 #REF! #REF!
17 #REF! #REF!
18 #REF! #REF!
19 #REF! #REF!
20 #REF! #REF!
21 #REF! #REF!
22 #REF! #REF!
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
23 #REF! #REF!
24 #REF! #REF!
25 #REF! #REF!
26 #REF! #REF!
27 #REF! #REF!
28 #REF! #REF!
29 #REF! #REF!
30 #REF! #REF!
31 #REF! #REF!
32 #REF! #REF!
-
-
#REF!
JUMLAH TOTAL
Ketapang, Juni 2021

NIP. 197302021994031005
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN Periode Penilaian :

KETAPANG 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
Nama OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns Nama Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
NIP 19751029 201001 2 004 NIP 197302021994031005
Pangkat/Gol Ruang Penata / III.C Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.D
Jabatan Perawat Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min Max / Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah pasien yang dilakukan asuhan keperawatan 2500 3000 Pasien
Log book asuhan

keperawatan rawat inap
Terselengaranya pelayanan
1 UPTD Puskesmas Kualitas Presentase kepuasan pelangan 80 100 Persentase
kesehatan di UKP sesuai SOP
Kendawangan tersusun
sesuai SOP
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelengaraan asuhan - 6 Bulan

keperawatan
Jumlah Laporan pelaksanaan kegiatan pendidikan

Kuantitas 600 650 Laporan
kesehatan bagi pasien dan keluarga
Logbook Pendidikan
Kesehatan di ruang rawat Presentase kelengkapan Laporan pelaksanaan
2 inap UPTD Puskesmas Kualitas kegiatan pendidikan kesehatan bagi pasien dan 80 100 Persentase
Kendawangan tersusun keluarga
sesuai SOP
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan - 6 Bulan

pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
Kuantitas Jumlah skrining yang di lakukan 400 500 skrining
Log book skrening di ruang

3 ranap UPTD Puskesmas Kualitas Presentase kepuasan pelangan 80 100 Persentase
Kendawangansesuai SOP
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelaksanan keperawatan - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah kegiatan yang diberikan atasan 5 6 Kegiatan
Terlaksananya direktif pimpinan Laporan pelaksaanan

4 yang sesuai dengan sasaran kinerja kegiatan tugas yang Kualitas Presentase kelengkapan Laporan pelaksaanan 80 100 Persentase
organisasi, perjanjian kinerja, tugas diberikan atasan tersusun kegiatan tugas yang diberikan atasan
pokok jabatan sesuai SOP
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan tugas dari - 6 Bulan

atasan
Kuantitas Jumlah kegiatan entri P-Care 100 150 Kegiatan
5 Terlaksana direktif pimpinan Laporan pelaksaanan Kualitas Presentase kelengkapan data entri P-Care 80 100 Persentase
sebagai penngentri P-Care kegiatan entri P-Care
Waktu Tingkat ketepatan waktu pengentrian P-Care - 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Ketapang, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

NIP.197302021994031005
HOME
6. TUGAS POKOK
(JAM) KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan skrining pada individu atau kelompok Logbook 200 0.0066 0.33 1227 0.0538
keperawatan.
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Logbook 200 0.0056 0.28 1227 0.0456
planning)
di area anak
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam Logbook 10 0.0044 0.22 1227 0.0018
rangka melakukan upaya preventif
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Logbook 10 0.0063 0.32 1227 0.0026
serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan/memberikan perawatan pada pasien dalam Logbook 0 0.0062 0.31 1227 0.0000
rangka melakukan perawatan paliatif
nutrisi
eliminasi
11 Melakukan tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan Logbook 50 0.003 0.15 1227 0.0061
mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 150 0.002 0.10 1227 0.0122
14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks Logbook 50 0.006 0.30 1227 0.0122
15 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan Logbook 200 0.0048 0.24 1227 0.0391
dokter
16 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Logbook 200 0.0015 0.08 1227 0.0122
17 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 200 0.002 0.10 1227 0.0163
18 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Pedoman 1 3 150.00 1227 0.1222

19 Keperawatan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 1 0.04 2.00 1227 0.0016
JUMLAH 0.4449
JUMLAH PEGAWAI 0
AK PER TAHUN 25-37,5
SMT1 AK1 SMT2 AK2 TAHUNAN/
DUPAK
624 4.1184 468 3.0888 7.2072
624 2.496 312 1.248 3.744
312 1.7472 312 1.7472 3.4944
156 0.624 156 0.624 1.248
156 1.248 156 1.248 2.496
156 0.6864 156 0.6864 1.3728
156 0.9828 156 0.9828 1.9656
18 0.1116 12 0.0744 0.186
468 1.6848 312 1.1232 2.808
12 0.048 12 0.048 0.096
18 0.054 12 0.036 0.09
156 0.312 156 0.312 0.624
312 1.1856 312 1.1856 2.3712
36 0.216 36 0.216 0.432
104 0.4992 104 0.4992 0.9984
624 0.936 624 0.936 1.872
468 0.936 468 0.936 1.872
1 3 0 3
6 0.24 6 0.24 0.48
21.126 15.2316 36.35760
36.358
LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
Nama OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns Nama Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
NIP 19751029 201001 2 004 NIP 197302021994031005
Pangkat/Gol Ruang Penata / III.C Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.D
Jabatan Perawat Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan Unit Kerja UPTD Puskesmas Kendawangan
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Log book asuhan keperawatan rawat Melakukan komunikasi Logbook 1.248
inap UPTD Puskesmas Kendawangan terapeutik dalam
tersusun sesuai SOP pemberian asuhan
keperawatan.
Melakukan intervensi Logbook 0.624

keperawatan spesifik yang
kompleks di area anak
Melakukan perawatan luka Logbook 1.248
Melakukan/memberikan Logbook 0.0744

perawatan pada pasien
dalam rangka melakukan
perawatan paliatif
Melakukan tindakan Logbook 1.1232

keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi

Keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi

pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri

pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan
suhu tubuh
Melakukan pemenuhan Logbook 0.216

kebutuhan oksigenasi
kompleks
Melakukan evaluasi Logbook 0.936

tindakan keperawatan pada
individu
Melakukan Logbook 0.936

pendokumentasian
tindakan keperawatan
2 Melakukan perencanaan Logbook 1.7472

pasien pulang (discharge
planning)
Melakukan edukasi kesehatan Logbook 0.6864

pada individu pasien dalam
rangka melakukan upaya
preventif
Memfasilitasi suasana Logbook 0.9828

lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko
penularan infeksi
3 Log book skrening di ruang ranap Melakukan skrining pada Logbook 3.0888
UPTD Puskesmas Kendawangansesuai individu atau kelompok
SOP
4 Laporan pelaksaanan kegiatan tugas Melakukan kegiatan yang Laporan 0.24

yang diberikan atasan tersusun sesuai mendukung pelaksanaan tugas
SOP pelayanan keperawatan
5 Laporan pelaksaanan kegiatan entri P- Melakukan tindakan Logbook 0.4992

Care pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
B. KINERJA TAMBAHAN
Ketapang, 01 Juli 2021

NIP.197302021994031005
HOME
1
PENILAIAN SKP JABATAN FUNGSIONAL
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG Periode Penilaian : 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021 Kategori
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA -
Nama : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns Nama : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep Sangat Baik
NIP : 19751029 201001 2 004 NIP : 197302021994031005 Baik
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.C Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I / III.D Cukup
Jabatan : Perawat Ahli Muda Jabatan : Kepala Puskesmas Kurang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kendawangan Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kendawangan Sangat Kurang
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (Lamp. Huruf REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding Nilai
MAX /
MIN A, No. 2.b).2). Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate
(i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
KUANTITAS Jumlah pasien yang dilakukan asuhan

2500 3000 MAX 2568 NORMAL 100% Baik 13
keperawatan
Terselenggaranya pelayanan Log book asuhan keperawatan
1 kesehatan dalam rangka prevalensi rawat inap UPTD Puskesmas KUALITAS Presentase kepuasan pelangan 80 100 - 90 NORMAL 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 Direct 100.0
stunting pada Balita sesuai SOP Kendawangan tersusun sesuai
dengan respon cepat dan akurat SOP
WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelengaraan
- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik 16
asuhan keperawatan
Jumlah Laporan pelaksanaan kegiatan

KUANTITAS pendidikan kesehatan bagi pasien dan 600 650 MAX 624 NORMAL 100.0% Baik 13
keluarga
Logbook Pendidikan Kesehatan

Presentase kelengkapan Laporan
2 di ruang rawat inap UPTD KUALITAS
0 pelaksanaan kegiatan pendidikan 80 100 - 90 NORMAL 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 Direct 100.0
Puskesmas Kendawangan
kesehatan bagi pasien dan keluarga
tersusun sesuai SOP
Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan

WAKTU kegiatan pendidikan kesehatan bagi - 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik 16
pasien dan keluarga
KUANTITAS Jumlah skrining yang di lakukan 400 500 MAX 468 NORMAL 100% Baik 13
Log book skrening di ruang ranap

3 KUALITAS Presentase kepuasan pelangan 80 100 - 90 NORMAL 100% Baik 13 100.0
0 UPTD Puskesmas Baik - - Baik 100 Direct
Kendawangansesuai SOP
WAKTU Tingkat ketepatan waktu pelaksanan
keperawatan
KUANTITAS Jumlah kegiatan yang diberikan atasan 5 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik 16
Terlaksananya direktif pimpinan yang

Laporan pelaksaanan kegiatan Presentase kelengkapan Laporan
4 sesuai dengan sasaran kinerja KUALITAS
tugas yang diberikan atasan pelaksaanan kegiatan tugas yang 80 100 - 90 NORMAL 100% Baik 13 Sangat Baik - - Sangat Baik 120 Direct 120.0
organisasi, perjanjian kinerja, tugas
tersusun sesuai SOP diberikan atasan
pokok jabatan
WAKTU Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan

tugas dari atasan
KUANTITAS Jumlah kegiatan entri P-Care 100 150 MAX 104 NORMAL 100% Baik 13
5 Terlaksana direktif pimpinan sebagai Laporan pelaksaanan kegiatan KUALITAS Presentase kelengkapan data entri P-Care 80 100 - 90 NORMAL 100% Baik 13 100.0
Baik - - Baik 100 Direct
penngentri P-Care entri P-Care
WAKTU Tingkat ketepatan waktu pengentrian P-

Care
Nilai Kinerja Utama 104.00
Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 104.00
Ketapang, 31 Desember 2021


NIP.197302021994031005
HOME
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan Kategori Nilai Bobot Atasan
1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik 120 20
2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0 Baik 100 20
3 C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10
4 D D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0 Kurang 60 5
5 E E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang 25 1
6 F F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0
7 G G Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0
8 H H Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0
9 I I Sangat Baik 120.0 20.0 24.0
10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0
11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0
12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0
13 M M Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG TANGGAL : 2 JANUARI - 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DI NILAI

NAMA : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
NIP : 19751029 201001 2 004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III.C
JABATAN : Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kendawangan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
NIP : 197302021994031005
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III.D
JABATAN : Kepala Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
NIP : 19630512 198511 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda / IV C
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 72.38
NILAI PRILAKU KINERJA : 31.02
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 103.40
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 103.40
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) : #REF!
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Ketapang, 04 Januari 2022 11. Ketapang, 05 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

NIP. 19751029 201001 2 004 NIP.197302021994031005
12. Ketapang, 06 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA,

NIP. 19630512 198511 1 003
103.40
MODEL INISIASI / MODEL D
RENCANA SASARAN KINERJA PEGA
Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama - Nama
NIP - NIP
Pangkat/Gol Ruang - Pangkat/Gol Ruang
Jabatan - Jabatan
Unit Kerja - Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
1 AB A Kualitas
Waktu
Kuantitas
2 B B Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 C C Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 D D Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 F F Kualitas
Waktu
Kuantitas
6 E E Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 G G Kualitas
Waktu
Kuantitas
8 H H Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 I I Kualitas
Waktu
Kuantitas
10 J J Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 K K
11 K K Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 L L Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1a a1 b1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1b a2 b2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1c a3 b3 Kualitas
Waktu
ENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)
ri ….. s.d. ….. Desember …....

-
-
-
-
-
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
Min
(5)
KuantitasA1 A -
KualitasA2 B -
WaktuA3 C 90
KuantitasB1 D 4
KualitasB2 E 5
WaktuB3 F 6
KuantitasC1 G 7
KualitasC2 H 8
WaktuC3 I 9
KuantitasD1 J 10
KualitasD2 K 11
WaktuD3 L 12
KuantitasF1 M 13
KualitasF2 N 14
WaktuF3 O 15
KuantitasE1 P 16
KualitasE2 Q 17
WaktuE3 R 18
KuantitasG1 S 19
KualitasG2 T 20
WaktuG3 U 21
KuantitasH1 V 22
KualitasH2 W 23
WaktuH3 X 24
KuantitasI1 Y 25
KualitasI2 Z 26
WaktuI3 AA 27
KuantitasJ1 AB 28
KualitasJ2 AC 29
WaktuJ3 AD 30
KuantitasK1 AE 31
KualitasK2 AF 32
WaktuK3 AG 33
KuantitasL1 AH 34
KualitasL2 AI 35
WaktuL3 AJ 36
Kuantitasb11 AK -
Kualitasb12 AL -
Waktub13 AM 90
Kuantitasb21 AN -
Kualitasb22 AO -
Waktub23 AP -
Kuantitasb31 AQ -
Kualitasb32 AR -
Waktub33 AS -
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,
(Nama)
(NIP)
HOME
TARGET Satuan
Max / Single
Rate
(6)
100 -
100 -
100 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
100 -
100 -
100 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Periode Penilaian :
NAMA INSTANSI
Nama 0 Nama
NIP 0 NIP
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang
Jabatan 0 Jabatan
Unit Kerja 0 Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
- -
2 - -
- -
- -
3 - -
- -
- -
4 - -
- -
- -
5 - -
- -
- -
6 - -
- -
- -
7 - -
- -
- -
8 - -
- -
- -
9 - -
- -
- -
10 - -
- -
- -
11 - -
11
- -
- -
12 - -
- -
B. KINERJA TAMBAHAN
- -
1a - -
- -
- -
1b - -
- -
- -
1c - -
- -
(tempat), (tanggal, bulan, ta

Pengelola Kinerja,
AN FUNGSIONAL
HOME
s.d. ….. Desember …....

0
0
0
0
0
ANGKA KREDIT
(5)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,
(Nama)
(NIP)
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : -
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA
(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1 - A 0
2 B B B
3 C C C
4 D D D
5 F F F
6 E E E
7 G G G
8 H H H
8 H H H
9 I I I
10 J J J
11 K K K
12 L L L
12 L L L
Nilai Kinerja Utama
1a a1 b1
1b a2 b2
1c a3 b3
Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI
Tabel Kategori Capaian IKI

PENILAIAN
ANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(4) (5)
A 1 KUANTITAS A
A 2 KUALITAS B
A 3 WAKTU C
B 1 KUANTITAS D
B 2 KUALITAS E
B 3 WAKTU F
C 1 KUANTITAS G
C 2 KUALITAS H
C 3 WAKTU I
D 1 KUANTITAS J
D 2 KUALITAS K
D 3 WAKTU L
F 1 KUANTITAS M
F 2 KUALITAS N
F 3 WAKTU O
E 1 KUANTITAS P
E 2 KUALITAS Q
E 3 WAKTU R
G 1 KUANTITAS S
G 2 KUALITAS T
G 3 WAKTU U
H 1 KUANTITAS V
H 2 KUALITAS W
H 3 WAKTU X
I 1 KUANTITAS Y
I 2 KUALITAS Z
I 3 WAKTU AA
J 1 KUANTITAS AB
J 2 KUALITAS AC
J 3 WAKTU AD
K 1 KUANTITAS AE
K 2 KUALITAS AF
K 3 WAKTU AG
L 1 KUANTITAS AH
L 2 KUALITAS AI
L 3 WAKTU AJ
b1 1 KUANTITAS AK
b1 2 KUALITAS AL
b1 3 WAKTU AM
b2 1 KUANTITAS AN
b2 2 KUALITAS AO
b2 3 WAKTU AP
b3 1 KUANTITAS AQ
b3 2 KUALITAS AR
b3 3 WAKTU AS
Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

PENILAIAN SKP JA/JF
PEJABAT PENILAI KINER

:-
:-
:-
:-
:-
TARGET Keterangan
(Lamp. Huruf REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
MAX /
MIN A, No. 2.b).2).
Single Rate
(i))
(6) (7) (8) (9) (10) (9)
- 100 MAX 100 NORMAL 100%
- 100 - 100 NORMAL 100%
90 100 - 100 NORMAL 100%
4 5 - 10 NORMAL 200.0%
5 6 - 7 NORMAL 117%
6 7 - 7 NORMAL 100%
7 8 - 8 NORMAL 100%
8 9 - 9 NORMAL 100%
9 10 - 9 NORMAL 100%
10 11 - 11 NORMAL 100%
11 12 - 12 NORMAL 100%
12 13 - 13 NORMAL 100%
13 14 - 13 NORMAL 100%
14 15 - 14 NORMAL 100%
15 16 - 16 NORMAL 100%
16 17 - 16.5 NORMAL 100%
17 18 - 17 NORMAL 100%
18 19 - 19 NORMAL 100%
19 20 - 19 NORMAL 100%
20 21 - 20 NORMAL 100%
21 22 - 21.4 NORMAL 100%
22 23 - 22 NORMAL 100%
23 24 - 23.5 NORMAL 100%
24 25 - 24 NORMAL 100%
25 26 - 25.3 NORMAL 100%
26 27 - 26 NORMAL 100%
27 28 - 28 NORMAL 100%
28 29 - 0 NORMAL 0%
29 30 - 0 NORMAL 0%
30 31 - 0 NORMAL 0%
31 32 - 0 NORMAL 0%
32 33 - 0 NORMAL 0%
33 34 - 0 NORMAL 0%
34 35 - 0 NORMAL 0%
35 36 - 0 NORMAL 0%
36 37 - 0 NORMAL 0%
- 100 MAX 100 NORMAL 100%

- 100 - 100 NORMAL 100%
90 100 - 100 NORMAL 100%
- 4 - 0 NORMAL 0%
- 5 - 0 NORMAL 0%
- 6 - 0 NORMAL 0%
- 7 - 0 NORMAL 0%
- 8 - 0 NORMAL 0%
- 9 - 0 NORMAL 0%
Capaian Rencana Kinerja

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI CAPAIAN IKI

Jumlah Indikator KATEGORI
(10) 3 2 1 (11)
Sangat Baik 16
Baik 13 Baik - - Baik
Baik 13
Sangat Baik 16
Sangat Baik 16 Sangat Baik - - Sangat Baik
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Baik - - Baik
Baik 13
Baik 13
Baik 13
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1 Sangat Kurang - - Sangat Kurang
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1

Sangat Kurang - - Sangat Kurang
Sangat Kurang 1
Sangat Baik 16
Baik 13
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1
Sangat Kurang 1
A Metode HOME
Cascasding Nilai
NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
(KT)
(12) (13) (14)
No.
100 Direct 100.0 2
120 Non Direct 101.0 5
100 Non Direct 100.0 8
9
10
100 DIRECT 100.0 11
12
13
100 DIRECT 100.0
100 DIRECT 100.0
100 DIRECT 100.0
100 DIRECT
100 DIRECT 100.0
100 DIRECT 100.0
25 DIRECT 25.0
25 DIRECT 25.0
25 DIRECT 25.0
25 DIRECT
100.3
100 2 1.6
25 0 -
25 0 -
0.53
100.8
Bobot Nilai Tertimbang
Perhitungan Nilai Terimbang

HOME
RENCANA KINERJA ATASAN
AB
I
J
M
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai
A Cukup 80.0
B Sangat Kurang 25.0
C Baik 100.0
D Sangat Baik 120.0
E Sangat Baik 96.0
F Sangat Kurang 25.0
G Sangat Kurang 25.0
H Sangat Kurang 25.0
I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0
K Sangat Baik 120.0
L Sangat Baik 120.0
M Sangat Baik 120.0

Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan
10.0 8.0
20.0 5.0
20.0 20.0
20.0 24.0
20.0 19.2
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 24.0
20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan
sangat baik 120 20
Baik 100 20
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
PENILAIAN PERILAKU KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL
NAMA SUPRIADI, A.Md. Kep

NIP 196604181989031014
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III D
LEVEL YANG DIPERSYARATKAN 3-4
LEVEL YANG DIUJIKAN 1-3
ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL TERPENUHI LEVEL YANG

SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA
PERILAKU √/X DIPEROLEH
a. Ketika memberikan pelayanan kepada 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
pihak- pihak yang dilayani.
2
4 Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan.
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah. X
b. Ketika membangun hubungan dengan 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
pihak-pihak yang dilayani.
2
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah. X
c. Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
tumbuh atas layanan yang diberikan
kepada pihak-pihak yang dilayani. 2
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah. TIDAK DIUJIKAN
d. Ketika beradaptasi dengan menggunakan 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
teknologi digital.
4 Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. 2
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah.
X
e. Ketika diharapkan dengan benturan 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
kepentingan. 4 Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. 2
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah.
TIDAK DIUJIKAN
NILAI TOTAL 10
NILAI RATA-RATA (NILAI TOTAL / JUMLAH SITUASI) 2

INISIATIF KERJA

a. Ketika menjalankan tugas yang terkait 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
pekerjaannya.
4 Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
2
5 Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahanrutin. Menyusun perbaikanberkelanjutan,
dan menghargai orang lain.
TIDAK DIUJIKAN
b. Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
2
TIDAK DIUJIKAN
c. Ketika menjadi bagian anggota tim/ 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
kelompok kerja.
2
TIDAK DIUJIKAN
d. Ketika menghadapi masa masa sulit. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
2
X
e. Ketika dituntut bekerja lebih baik. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
2
TIDAK DIUJIKAN
NILAI TOTAL 10

KOMITMEN

a. Ketika menjalankan tugas serta 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
kewajibannya sebagai anggota
organisasi. 4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. 2
5 Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten.
X
b. Ketika harus menjaga citra organisasi. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. 2

TIDAK DIUJIKAN
c. Ketika menghadapi keadaan dilematis. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan

TIDAK DIUJIKAN
d. Ketika diharapkan memupuk jiwa 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
nasionalisme.
X
e. Ketika dihadapkan dengan masalah 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN).
TIDAK DIUJIKAN
NILAI TOTAL 10
KERJASAMA

a. Ketika menghadapi masalah dengan 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja.
4 Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.
2
5 Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan
beragam
TIDAK DIUJIKAN
b. Ketika mendapatkan pembagian tugas 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
yang tidak menyenangkan

2
beragam
TIDAK DIUJIKAN
c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
memperdulikan kontribusi anggota tim.

2
beragam
TIDAK DIUJIKAN
d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim. 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan

2
beragam
TIDAK DIUJIKAN
e. Ketika dituntut untuk mengembangkan 3 Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-piyhak yang dilayani sesuai dengan arahan atasan
jaringan Kerjasama.
beragam
TIDAK DIUJIKAN 2
NILAI TOTAL 10
KEPEMIMPINAN
a. Ketika menjadi pemimpin informal dalam 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
unit mengambil risiko
kerja/ organisasi.
4 Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.
2
5 Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk mengambil
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
b. Ketika diharapkan 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
menjadi penyemangat mengambil risiko
rekan kerja/ bawahan.
2
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
c. Ketika terjadi perselisihan 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
dalam kelompok/ unit mengambil risiko
kerja/ organisasi.
2
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
d. Ketika mengatur 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
pelaksanaan tugas/ mengambil risiko
pekerjaan bawahan.
2
Ketika mengatur
pelaksanaan tugas/
pekerjaan bawahan.
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
e Ketika mempengaruhi 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
orang lain untuk mengambil risiko
mencapai tujuan.
2
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
f Ketika dihadapkan 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
dengan situasi yang tidak mengambil risiko
pasti (terdapat
kemungkinan 4 Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.
mendatangkan hasil yang 2
negatif).
resiko.
TIDAK DIUJIKAN
g Ketika terjadi perubahanperubahan yang 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
spesifik mengambil risiko
dalam organisasi.
resiko.
TIDAK DIUJIKAN 2
NILAI TOTAL 14
PEJABAT PENILAI

NIP.197302021994031005
90+((109-90)*(2-1)
90+(19*1)
90+19
1
19
109
1
19
109
1
19
109
1
19
109
1
19
109
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Ns, SUPRIYATNO, S.Kep NAMA OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
NIP 197302021994031005 NIP 19751029 201001 2 004
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III.D PANGKAT/GOL Penata / III.C
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kendawangan UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kendawangan
TANGGAL 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 104.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 109.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 109.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 109.00 (Baik)
3. Komitmen 109.00 (Baik)
4. Kerjasama 109.00 (Baik)
5. Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 105.50

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 105.50
Ketapang, 31 DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP. 19751029 201001 2 004 NIP. 197302021994031005
109
INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
INPUT NILAI IDE

BARU
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA 87.79
NAMA OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns NAMA Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
NIP 19751029 201001 2 004 NIP 197302021994031005
PANGKAT/GOL Penata / III.C PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III.D
JABATAN Perawat Ahli Muda JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kendawangan UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kendawangan
31 Desember 2021
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 105.99
JULI - DESEMBER 105.50
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.75 105.75
PREDIKAT (Baik)


NIP.19751029 201001 2 004 NIP. 197302021994031005
INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG TANGGAL : 2 JANUARI - 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DI NILAI

NAMA : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns
NIP : 19751029 201001 2 004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III.C
JABATAN : Perawat Ahli Muda
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep
NIP : 197302021994031005
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III.D
JABATAN : Kepala Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
NIP : 19630512 198511 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda / IV C
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP BULAN JUNI : 88.18
NILAI PRILAKU KINERJA BULAN JUNI : 87.20
PRESTASI KERJA BULAN JUNI : 87.79
KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA : 105.99
NILAI SKP BULAN DESEMBER : 104.00
NILAI PRILAKU KINERJA BULAN DESEMBER : 109.00
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA BULAN DESEMBER : 105.50
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.75
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) : 36.358
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Ketapang, 04 Januari 2022 11. Ketapang, 05 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19751029 201001 2 004 NIP.197302021994031005
12. Ketapang, 06 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA,

NIP.19630512 198511 1 003

Dupak Dan SKP Dokter Rsud

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Dan SKP Dokter Rsud

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI

1. NAMA JABATAN : Dokter Pertama

Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat

Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sederhana

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

Pemulihan Kesehatan Akibat Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.01 20.000 0 Tiap 10 Pasien 0.00

Jumlah Beban Kerja 0.00

PENYELESAIA SMT1 AK1 SMT2

Jumlah Beban Kerja 0.00

TOTAL FORMASI YANG DIBUTUHKAN 0.000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

N a m a : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan :

2 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I Tiap 10 Pasien

3 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 Pasien

4 Melakukan penyuluhan medik Laporan

5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 Pasien

6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 Pasien

8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 Pasien

9 Melakukan tugas jaga Panggilan/ On Call Tiap Kali

Ketapang, Juni 2021

Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

N a m a : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

Telah melakukan kegiatan pengembangan pofesi :

Ketapang, Juni 2021

Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

N a m a : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter :

2 Menjadi anggota IDI Kartu

Ketapang, Juni 2021

Ns, SUPRIYATNO, S.Kep

PENYELESAIA SMT1 AK1 SMT2

Jumlah Beban Kerja 0.00

TOTAL FORMASI YANG DIBUTUHKAN 0.000

II Penunjang Kegiatan Tugas Dokter 11.75 11.750

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.75 2.5 14.250 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 204.449 33.160 237.609 - - -

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

Hj. ROHANA, A.Md.Kep

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

CATATAN KETUA TIM PENILAI JABATAN

AGUS TRIHANDOKO, S.Psi, MM

PENYELESAIA SMT1 AK1 SMT2

Jumlah Beban Kerja 0.00

TOTAL FORMASI YANG DIBUTUHKAN 0.000

Melakukan penyuluhan medik 0.6 0.03 20.000 0 Laporan 0.00

Menguji kesehatan individu 0.07 0.03 2.333 0 Tiap 10 Pasien 0.00

PENYELESAIAN VOLUME PENYELESAIA

Menguji kesehatan individu 0.1 0.04 2.500 0 Tiap 10 Pasien 0.00

Jumlah Beban Kerja 0.00

Nama : OKTAVINA SANTI HAPSARI, S.Kep,Ns

Nama/NIP dan Paraf

1 2 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =