Form SKP JFT Selly Cintya Gusman

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YULIUSMAN, SKM, MM 1 Nama dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD
2 NIP 197207011995031001 2 NIP 198708242014032001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk I/ III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA Tk I/ III/b
4 Jabatan Kasubag TU 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi 5 Unit Kerja UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas
Sumatera Barat Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
per 10
1 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 2.4 600 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
2 Melakukan Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 6 200 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0.28 40 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
4 Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0.15 50 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
5 Melakukan Pemulihan Fisik Kompleks Tingkat I 3 300 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.72 400 100 12 bln 0,00
pasien
7 Melakukan Penyuluhan Medik 0.04 1 tiap kali 100 12 bln 0,00
per 10
8 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0.2 50 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
9 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 1.2 600 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
10 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 1 200 100 12 bln 0,00
pasien
per 10
11 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 1.5 300 100 12 bln 0,00
pasien
12 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu 0.25 1 tiap kali 100 12 bln 0,00
13 Mengikuti seminar 1 1 Sertifikat 100 12 bln 0,00
14 Anggota IDI 0.375 1 1 tahun 100 12 bln 0,00
Pekanbaru, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai
YULIUSMAN, SKM, MM dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP. 197207011995031001 NIP. 198708242014032001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 31 Maret 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
1 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama per 10

2.4 300 600 per 10 pasien 100 6 12 bln 0,00 0 420 93 6 bln 0,00 309.00 103.00
pasien
2 Melakukan Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I per 10
6 100 200 per 10 pasien 100 6 12 bln 0,00 0 150 92 6 bln 0,00 318.00 106.00
pasien
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang
per 10
pasien
4 Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap

per 10
pasien
5 Melakukan Pemulihan Fisik Kompleks Tingkat I per 10

pasien
6 Melakukan Pelayanan Gizi per 10
pasien
7 Melakukan Penyuluhan Medik 0.04 1 1 tiap kali 100 6 12 bln 0,00 0 0 tiap kali 95 6 bln 0,00 171.00 57.00
8 Membuat Catatan Medik Rawat Inap per 10
pasien
9 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan per 10
pasien
10 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar per 10
pasien
11 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam per 10
pasien
12 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah
Tertentu 0.25 1 1 tiap kali 100 6 12 bln 0,00 0 0 tiap kali 95 6 bln 0,00 171.00 57.00
13 Mengikuti seminar 1 1 1 Sertifikat 100 6 12 bln 0,00 0 0 Sertifikat 95 6 bln 0,00 171.00 57.00
14 Anggota IDI 0.375 0.5 1 1 tahun 100 6 12 bln 0,00 0 0 1 tahun 95 6 bln 0,00 171.00 57.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(kreatifitas)
91.08
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)
Lubuk Alung, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,
YULIUSMAN, SKM, MM
NIP. 197207011995031001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 103 0 0 140 93 76 0 76 100 0 0

309
1 106 0 0 150 92 76 0 76 100 0 0
318
1 98.666666667 0 0 125 95 76 0 76 100 0 0

296
1 113.66666667 0 0 120 95 126 0 126 50 0 0

341
1 105.22222222 0 0 146.666667 93 76 0 76 100 0 0
315.66666667
1 112 0 0 165 95 76 0 76 100 0 0
336
1 57 0 0 0 95 76 0 76 100 0 0 171
1 97 0 0 120 95 76 0 76 100 0 0
291
1 103.66666667 0 0 140 95 76 0 76 100 0 0
311
1 95.333333333 0 0 115 95 76 0 76 100 0 0
286
1 112.55555556 0 0 166.666667 95 76 0 76 100 0 0
337.66666667
1 57 0 0 0 95 76 0 76 100 0 0
171
1 57 0 0 0 95 76 0 76 100 0 0 171
1 57 0 0 0 95 76 0 76 100 0 0 171
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 1275.11
0.0000 #VALUE! 309 309
309
0.0000 #VALUE! #REF! #REF!
#REF!
0.0000 #VALUE! #REF! #REF!

#REF!
50.0000 #VALUE! 341 341

265
0.0000 #VALUE! 315.6666667 315.6666667
315.66667
0.0000 #VALUE! 336 336
336
0.0000 #VALUE! 171 171 171
0.0000 #VALUE! 291 291
291
0.0000 #VALUE! 311 311
311
0.0000 #VALUE! 286 286
286
0.0000 #VALUE! 337.6666667 337.6666667
337.66667
0.0000 #VALUE! 171 171
171
0.0000 #VALUE! 171 171 171
0.0000 #VALUE! 171 171 171
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MODEL INISIASI / M
RENCANA SASARAN KIN
Badan Kepegawaian Daerah
PEGAWAI YANG DINILAI

Nama dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD
NIP 198708242014032001
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA Tk I/ III/b
Jabatan Dokter Muda
Unit Kerja UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Sumat
RENCANA KINERJA ATASAN

NO
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA
ASPEK
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Melakukan
Pelayanan
Kuantitas
Spesialistik
Melakukan Melakukan
Konsul Pertama
Tercapainya target angka Pelayanan Pelayanan
1 Kualitas
kunjungan rawat jalan Spesialistik Spesialistik
Melakukan
Konsul Pertama Konsul Pertama
Pelayanan
Waktu
Spesialistik
Konsul Pertama
Membuat
Catatan Medik Kuantitas
Rawat Jalan
Membuat Membuat
Tercapainya target angka Kualitas
2 Catatan Medik Catatan Medik
kunjungan rawat jalan Rawat Jalan
Rawat Jalan
Membuat
Catatan Medik Waktu
Rawat Jalan
Melayani/
menerima
Kuantitas
konsultasi
Melayani/ Melayani/
dari/keluar
Tercapainya target angka menerima menerima
3 Kualitas
kunjungan rawat jalan konsultasi konsultasi
dari/keluar Melayani/
dari/keluar
menerima
konsultasi Waktu
Persiapan
dari/keluar
bahan untuk
penilaian Kuantitas
Melayani atau Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
Tercapainya target angka Menerima
4 penilaian Kualitas
kunjungan rawat jalan Konsul dari Persiapan
kompetensi
Dalam bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Kuantitas
Melakukan Persiapan
kompetensi
Tindakan bahan untuk
manajerial
5 - Spesialistik penilaian Kualitas
Kompleks Persiapan
kompetensi
Tingkat I bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
kompetensi
manajerial
Persiapan
bahan untuk
penilaian Kuantitas
Persiapan
kompetensi
Melakukan
Tindakan bahan untuk
manajerial
6 - penilaian Kualitas
Darurat Medik Persiapan
Tingkat Sedang kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Kuantitas
Melakukan Persiapan
kompetensi
Kunjungan bahan untuk
manajerial
7 - (Visite) pada penilaian Kualitas
Pasien Rawat Persiapan
kompetensi
Inap bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Kuantitas
Persiapan
kompetensi
Melakukan
Pemulihan Fisik bahan
untuk
manajerial
Kompleks Persiapan
kompetensi
Tingkat I bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Kuantitas
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
Melakukan
Pelayanan Gizi Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
kompetensi
Melakukan
manajerial
Penyuluhan Kuantitas
Persiapan
Medik
Melakukan bahan untuk
10 - Penyuluhan penilaian Kualitas
Medik Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
kompetensi
Membuat
manajerial
Catatan Medik Kuantitas
Persiapan
Rawat Inap
Membuat bahan untuk
11 - Catatan Medik penilaian Kualitas
Rawat Inap Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
Menjadi
kompetensi
Anggota Tim
manajerial
Penanggulanga Kuantitas
n Penyakit /
Menjadi Persiapan
Wabah Tertentu
Anggota Tim bahan untuk
12 - Penanggulanga penilaian Kualitas
n Penyakit / kompetensi
Wabah Tertentu Persiapan
manajerial
bahan untuk
penilaian Waktu
kompetensi
manajerial
Mengikuti
seminar Kuantitas
Mengikuti
13 -
seminar
Persiapan
bahan untuk
Mengikuti
13 - seminar penilaian Kualitas
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
kompetensi
manajerial
Anggota IDI Kuantitas
Persiapan
bahan untuk
14 - Anggota IDI penilaian Kualitas
Persiapan
kompetensi
bahan untuk
manajerial
penilaian Waktu
kompetensi
B. KINERJA TAMBAHAN manajerial
1a - -
Pejabat Penilai Kinerja
YULIUSMAN, SKM, MM
NIP. 197207011995031001
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA
Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama YULIUSMAN, SKM, MM
NIP 197207011995031001
Pangkat/Gol Ruang PENATA Tk I/ III/d
Jabatan Kasubag TU
Unit Kerja UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Suma
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(4) (5)
KuantitasMelakukan Pelayanan Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Kuantitas
Spesialistik Konsul Pertama spesialistik konsul pertama
KualitasMelakukan Pelayanan Kesesuaian jumlah pasien yang mendapatkan
Kualitas
Spesialistik Konsul Pertama pelayanan spesialistik konsul pertama
WaktuMelakukan Pelayanan Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Waktu
Spesialistik Konsul Pertama pelayanan
KuantitasMembuat Catatan
Kuantitas Jumlah catatan medik rawat jalan yang dibuat
Medik Rawat Jalan
Kualitas KualitasMembuat Catatan Medik Kesesuaian jumlah catatan medik rawat jalan yang
Rawat Jalan dibuat
WaktuMembuat Catatan Medik Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Waktu
Rawat Jalan pelayanan
KuantitasMelayani/menerima Jumlah pasien yang mendapat konsultasi
Kuantitas
konsultasi dari/keluar dari/keluar
KualitasMelayani/menerima Kesesuaian jumlah pasien yang mendapat
Kualitas
konsultasi dari/keluar konsultasi dari/keluar
WaktuMelayani/menerima Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Waktu konsultasi dari/keluar pelayanan
KuantitasPersiapan bahan untuk Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
Kuantitas
penilaian kompetensi manajerial konsul dari dalam
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah pasien yang mendapatkan
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial pelayanan konsul dari dalam
WaktuPersiapan bahan untuk Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Waktu
penilaian kompetensi manajerial pelayanan
KuantitasPersiapan bahan untuk
Kuantitas Jumlah tindakan spesialistik kompleks tingkat I
penilaian kompetensi manajerial
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah tindakan spesialistik kompleks
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial tingkat I
Waktu
Kuantitas penilaian kompetensi manajerial Jumlah tindakan darurat medik tingkat sedang
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah tindakan darurat medik tingkat
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial sedang
Waktu
Kuantitas Jumlah kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah kunjungan (visite) pada pasien
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial rawat inap
Waktu
KuantitasPersiapan bahan untuk Jumlah pasien dengan pemulihan fisik kompleks
Kuantitas
penilaian kompetensi manajerial tingkat I
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah pasien dengan pemulihan fisik
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial kompleks tingkat I
Waktu
KuantitasPersiapan bahan untuk Jumlah pasien yang mendapat pelayanan gizi
Kuantitas
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah pasien yang mendapat
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial pelayanan gizi
Waktu penilaian kompetensi manajerial pelayanan
KuantitasMelakukan Penyuluhan Jumlah penyuluhan medik yang dilakukan
Kuantitas
Medik
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah penyuluhan medik yang
Kualitas
penilaian kompetensi manajerial dilakukan
Waktu
KuantitasMembuat Catatan
Kuantitas Jumlah catatan medik rawat inap yang dibuat
Medik Rawat Inap
Kualitas KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah catatan medik rawat inap yang
penilaian kompetensi manajerial dibuat
Waktu
KuantitasMenjadi Anggota Tim Jumlah keterlibatan sebagai anggota tim
Kuantitas Penanggulangan Penyakit / penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Wabah Tertentu
KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah keterlibatan sebagai anggota

Kualitas
penilaian kompetensi manajerial tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Waktu
Kuantitas KuantitasMengikuti seminar Jumlah seminar yang diikuti

KualitasPersiapan bahan untuk
Kualitas penilaian kompetensi manajerial Kesesuaian jumlah seminar yang diikuti
Waktu
Kuantitas KuantitasAnggota IDI Keterlibatan sebagai anggota IDI
KualitasPersiapan bahan untuk

Kualitas Kesesuaian keterlibatan sebagai anggota IDI
Waktu
Pekanbaru, 1 Juli
ai Kinerja Pegawai yang d
SKM, MM dr. SELLY CINTYA GUS

995031001 NIP. 198708242014
Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
TARGET Satuan
Max / Single
Min Rate
(6)
Per 10
- 300
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 300
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 100
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 150
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 100
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 20 Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 25
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 150
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 200
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
- 1 Kali
- 100 Persen
- 6 Bulan
Per 10
- 25
Pasien
- 100 Persen
- 6 Bulan
- 1 Kali
- 100 Persen
- 6 Bulan
- 1 Kali
- 100 Persen
- 6 Bulan
- 1 Tahun
- 100 Persen
- 6 Bulan
Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai
r. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP. 198708242014032001
NAMA INSTANSI
PEGAW
Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD
NIP : 198708242014032001
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA Tk I/ III/b
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Ba
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya target angka kunjungan Melakukan Pelayanan

rawat jalan Spesialistik Konsul Pertama
2 Tercapainya target angka kunjungan Membuat Catatan Medik Rawat

rawat jalan Jalan
3 Tercapainya target angka kunjungan Melayani/menerima konsultasi

rawat jalan dari/keluar
4 Tercapainya target angka kunjungan Melayani atau Menerima
rawat jalan Konsul dari Dalam
5 Melakukan Tindakan
-
Spesialistik Kompleks Tingkat I
6 Melakukan Tindakan Darurat

-
Medik Tingkat Sedang
7 Melakukan Kunjungan (Visite)

-
pada Pasien Rawat Inap
8 Melakukan Pemulihan Fisik

-
Kompleks Tingkat I
8 Melakukan Pemulihan Fisik
-
Kompleks Tingkat I
9 - Melakukan Pelayanan Gizi
10 - Melakukan Penyuluhan Medik
11 - Membuat Catatan Medik Rawat

Inap
Menjadi Anggota Tim

12 - Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu
Menjadi Anggota Tim
12 - Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu
13 - Mengikuti seminar
14 - Anggota IDI
Nilai Kinerja Utama
1a - -
Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI
Tabel Kategori Capaian IKI
Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

P
PEGAWAI YANG DINILAI
buk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
ASPEK
(4)
Melakukan Pelayanan KUANTITAS

Spesialistik Konsul Pertama
Tercapainya target angka Melakukan Pelayanan KUALITAS

kunjungan rawat jalan Spesialistik Konsul Pertama
Melakukan Pelayanan WAKTU

Spesialistik Konsul Pertama
Membuat Catatan Medik Rawat KUANTITAS

Jalan
Tercapainya target angka Membuat Catatan Medik Rawat KUALITAS

kunjungan rawat jalan Jalan
Membuat Catatan Medik Rawat WAKTU

Jalan
Melayani/menerima konsultasi KUANTITAS

dari/keluar
Tercapainya target angka Melayani/menerima konsultasi KUALITAS

kunjungan rawat jalan dari/keluar
Melayani/menerima konsultasi WAKTU

dari/keluar
Melayani atau Menerima KUANTITAS
Konsul dari Dalam
Tercapainya target angka Melayani atau Menerima KUALITAS

kunjungan rawat jalan Konsul dari Dalam
Melayani atau Menerima WAKTU

Konsul dari Dalam
Melakukan Tindakan KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Tindakan KUALITAS

kunjungan rawat jalan Spesialistik Kompleks Tingkat I
Melakukan Tindakan WAKTU

Melakukan Tindakan Darurat KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Tindakan Darurat KUALITAS

kunjungan rawat jalan Medik Tingkat Sedang
Melakukan Tindakan Darurat WAKTU

Melakukan Kunjungan (Visite) KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Kunjungan (Visite) KUALITAS

kunjungan rawat jalan pada Pasien Rawat Inap
Melakukan Kunjungan (Visite) WAKTU

Melakukan Pemulihan Fisik KUANTITAS

Kompleks Tingkat I
Tercapainya target angka

kunjungan rawat jalan
Tercapainya target angka Melakukan Pemulihan Fisik KUALITAS
kunjungan rawat jalan Kompleks Tingkat I
Melakukan Pemulihan Fisik WAKTU

Kompleks Tingkat I
Melakukan Pelayanan Gizi KUANTITAS
Tercapainya target angka KUALITAS

Melakukan Pelayanan Gizi
Melakukan Pelayanan Gizi WAKTU
Melakukan Penyuluhan Medik KUANTITAS

Melakukan Penyuluhan Medik
Melakukan Penyuluhan Medik WAKTU
Membuat Catatan Medik Rawat KUANTITAS

Inap
Tercapainya target angka Membuat Catatan Medik Rawat KUALITAS

kunjungan rawat jalan Inap
Membuat Catatan Medik Rawat WAKTU

Inap
Menjadi Anggota Tim

Penanggulangan Penyakit / KUANTITAS
Wabah Tertentu
Menjadi Anggota Tim

Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu
Tercapainya target angka
Menjadi Anggota Tim

Penanggulangan Penyakit / WAKTU
Wabah Tertentu
Mengikuti seminar KUANTITAS

Mengikuti seminar
Mengikuti seminar WAKTU
Anggota IDI KUANTITAS

Anggota IDI
Anggota IDI WAKTU
- KUANTITAS
- KUALITAS
- WAKTU
Perhitungan Nilai Capaian
PENILAIAN SKP JA/JF
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MIN
(5)
KUANTITASMelakukan
Pelayanan Spesialistik Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan spesialistik
-
Konsul Pertama konsul pertama
KUALITASMelakukan
Pelayanan Spesialistik Kesesuaian jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
-
Konsul Pertama spesialistik konsul pertama
WAKTUMelakukan
Pelayanan Spesialistik Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pelayanan -
Konsul Pertama
KUANTITASMembuat
Catatan Medik Rawat Jumlah catatan medik rawat jalan yang dibuat -
Jalan
KUALITASMembuat
Catatan Medik Rawat Kesesuaian jumlah catatan medik rawat jalan yang dibuat -
Jalan
WAKTUMembuat Catatan
Medik Rawat Jalan Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pelayanan -
KUANTITASMelayani/
menerima konsultasi Jumlah pasien yang mendapat konsultasi dari/keluar -
dari/keluar
KUALITASMelayani/
menerima konsultasi Kesesuaian jumlah pasien yang mendapat konsultasi
-
dari/keluar dari/keluar
WAKTUMelayani/
menerima konsultasi Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pelayanan -
dari/keluar
KUANTITASMelayani atau
Menerima Konsul dari #N/A #N/A
Dalam
KUALITASMelayani atau
Dalam
WAKTUMelayani atau
Dalam
KUANTITASMelakukan
Tindakan Spesialistik #N/A #N/A
Kompleks Tingkat I
KUALITASMelakukan
Kompleks Tingkat I
WAKTUMelakukan
Kompleks Tingkat I
KUANTITASMelakukan
Tindakan Darurat Medik #N/A #N/A
Tingkat Sedang
KUALITASMelakukan
Tingkat Sedang
WAKTUMelakukan
Tingkat Sedang
KUANTITASMelakukan
Kunjungan (Visite) pada #N/A #N/A
Pasien Rawat Inap
KUALITASMelakukan
Pasien Rawat Inap
WAKTUMelakukan
Pasien Rawat Inap
KUANTITASMelakukan
Pemulihan Fisik Kompleks #N/A #N/A
Tingkat I
KUALITASMelakukan
Tingkat I
WAKTUMelakukan
Tingkat I
KUANTITASMelakukan
Pelayanan Gizi #N/A #N/A
KUALITASMelakukan
WAKTUMelakukan
KUANTITASMelakukan
Penyuluhan Medik Jumlah penyuluhan medik yang dilakukan -
KUALITASMelakukan
Penyuluhan Medik #N/A #N/A
WAKTUMelakukan
Penyuluhan Medik #N/A #N/A
KUANTITASMembuat
Catatan Medik Rawat Inap Jumlah catatan medik rawat inap yang dibuat -
KUALITASMembuat
Catatan Medik Rawat Inap #N/A #N/A
WAKTUMembuat Catatan
Medik Rawat Inap #N/A #N/A
KUANTITASMenjadi
Anggota Tim
Penanggulangan Jumlah keterlibatan sebagai anggota tim penanggulangan
-
Penyakit / Wabah penyakit/wabah tertentu
Tertentu
KUALITASMenjadi Anggota
Tim Penanggulangan
Penyakit / Wabah #N/A #N/A
Tertentu
WAKTUMenjadi Anggota
Tim Penanggulangan
Penyakit / Wabah #N/A #N/A
Tertentu
KUANTITASMengikuti
seminar Jumlah seminar yang diikuti -
KUALITASMengikuti
seminar #N/A #N/A
WAKTUMengikuti seminar #N/A #N/A
KUANTITASAnggota IDI Keterlibatan sebagai anggota IDI -
KUALITASAnggota IDI #N/A #N/A
WAKTUAnggota IDI #N/A #N/A
KUANTITAS- #N/A #N/A
KUALITAS- #N/A #N/A
WAKTU- #N/A #N/A

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja
Pejabat Penilai
: YULIUSMAN, SKM, MM
: 197207011995031001
: PENATA Tk I/ III/d
: Kasubag TU
: UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI
KATEGORI
Single Rate
(6) (7) (8) (9) (10) (11)
300 439 Normal 146% Sangat Baik
100 0 Normal 0% Sangat Kurang Sangat Kurang
6 0 Normal 0% Sangat Kurang

#N/A 0 Normal #N/A #N/A
#N/A 0 Normal #N/A #N/A -
100 0 Normal #N/A #N/A
-
#N/A 0 Normal #N/A #N/A Sangat Kurang

Sangat Kurang
Pejabat Pe
YULIUSMA
NIP. 197207
ncana Kinerja
APAIAN RENCANA KINERJA Metode
Cascasding Nilai Nilai Atasan
NILAI (KU) /Bobot Tertimbang Langsung
(KT)
(12) (13) (14)
No.
25 Direct 25.0 2
25 Direct 25.0 5
25 Direct 25.0 8
9
#N/A Direct #N/A
#N/A Direct #N/A
#N/A Direct #N/A
#N/A Direct #N/A
#N/A Direct
#N/A Direct #N/A
#N/A Direct #N/A
25 Direct 25.0
25 Direct 25.0
25 Direct 25.0
25 Direct
25 Direct 25.0
25 Direct 25.0
#REF!
#N/A 2 -
-
#REF!
Pejabat Penilai Kinerja
YULIUSMAN, SKM, MM
NIP. 197207011995031001
Bobot Nilai Tertimbang
Perhitungan Nilai Terimbang

RENCANA KINERJA ATASAN
AB
I
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai
A Cukup 80.0
B Sangat Kurang 25.0
C Baik 100.0
D Sangat Baik 120.0
E Sangat Baik 96.0
F Sangat Kurang 25.0
G Sangat Kurang 25.0
H Sangat Kurang 25.0
I Sangat Baik 120.0

Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan
10.0 8.0
20.0 5.0
20.0 20.0
20.0 24.0
20.0 19.2
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan
sangat baik 120 20
Baik 100 20
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA
KONVERSI NILAI
4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah
7. Nilai rata – rata
8. Nilai Perilaku Kerja
IDE BARU
NILAI KINERJA PNS
NILAI INTEGRASI
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGG
PEJABA
YULIUSM
NIP. 19720
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP. 198708242014032001
11.DITERIMA TAN
ATASAN PEJ
HASMA WIW
NIP. 19830
Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
91.08 x 60% 54.65 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
93 (Sangat Baik)
92 (Sangat Baik)
93 (Sangat Baik)
92 (Sangat Baik)
92 (Sangat Baik)
Tanggal, __
462 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
92.40 (Sangat Baik) ATAS KEBERATAN
92.40 x 40% 36.96
91.61
(Sangat Baik)
110.760
Jumlah Tanggal, …………

#REF! x 70% #REF! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
92 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
93 (Baik)
93 (Baik)
95 (Baik)
373
93.25 (Baik)
93.25 x 30% 27.98
#REF!
#REF!
#REF!
#REF! Tanggal, …………
#REF!
PENILAIAN PREST
PEGAWAI NEGE
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN
INFORMASI KEPEGAWAIAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
YULIUSMAN, SKM, MM
NIP. 197207011995031001 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

HASMA WIWI, S.STP., M.M
NIP. 198309252001122001 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
WAI NEGERI
ABILA ADA)
Tanggal, ____
NILAI
Tanggal, ………………….
ABAT
TAN
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN
AN DATA DAN
N BULAN :Januari s/d 31 Desember 2021
dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

198708242014032001
n ruang, TMT PENATA MUDA Tk I/ III/b
Dokter Muda
UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi
YULIUSMAN, SKM, MM
197207011995031001
n ruang, TMT PENATA Tk I/ III/d
Kasubag TU
UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Kesehatan Provinsi
PENILAI
HASMA WIWI, S.STP., M.M
198309252001122001
n ruang, TMT PEMBINA / IV/a
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA

RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD Nama
NIP 198708242014032001 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA Tk I/ III/b Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Dokter Muda Jabatan
Unit Kerja UPTD BP4 / RS Paru Lubuk Alung Dinas Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA TERKAIT OUTPUT
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Persiapan bahan untuk penilaian Menyiapkan alat/bahan

1.1 1 laporan
kompetensi manajerial psikotest
Memberikan instruksi
psikotest antara 4 sampai 6 2 laporan
jenis psikotest
Mengamati perilaku assesse

pada pelaksanaan psikotest 2 lembar observasi
1.2 Terlaksananya penilaian dengan antara 4 sampai 6 jenis
menggunakan metode sedang psikotest
Mengolah data pelaksanaan

psikotest asesi antara 4 17 data
sampai 6 jenis psikotest
B. KINERJA TAMBAHAN
- -
1a a1 - -
- -
Padang, 31 Desember 2021

Pengelola Kinerja,
HOME
UTIR KEGIATAN JF
Desember 2021
ILFENDRI, S.STP., M.A
199102112012061002
PENATA I/ III/c
Kasubid Kinerja ASN
ANGKA KREDIT
(5)
0.02
0.02
0.1
0.68
-
-
-
Padang, 31 Desember 2021

Pengelola Kinerja,
(Nama)
(NIP)
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Ayuni Fitri, S.Psi
NIP : 199503072019032011
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda (III/d)
JABATAN : Assesor SDM Aparatur Ahli Pertama
UNIT KERJA : Badan Kepegawaian Daerah
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ilfendri, S.STP., M.A
NIP : 199102112012061002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata (III/c)
JABATAN : Analis Kepegawaian Ahli Muda
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Hasma Wiwi, S.STP., M.M
NIP : 198309252001122001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kabid. Jabatan dan Kinerja ASN
PENILAIAN KINERJA :
NILAI SKP : 97.54
NILAI PERILAKU KERJA : 92.825
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 105.83
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.83
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
0.82
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
Padang, Januari 2022 Padang, Januari 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,
Ayuni Fitri, S.Psi Ilfendri, S.STP., M.A

199503072019032011 199102112012061002

Form SKP JFT Selly Cintya Gusman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKP JFT Selly Cintya Gusman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

13 Mengikuti seminar 1 1 Sertifikat 100 12 bln 0,00

14 Anggota IDI 0.375 1 1 tahun 100 12 bln 0,00

Pekanbaru, 4 Januari 2021

YULIUSMAN, SKM, MM dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

1 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama per 10

4 Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap

5 Melakukan Pemulihan Fisik Kompleks Tingkat I per 10

Lubuk Alung, 1 Juli 2021

1 103 0 0 140 93 76 0 76 100 0 0

1 98.666666667 0 0 125 95 76 0 76 100 0 0

1 113.66666667 0 0 120 95 126 0 126 50 0 0

0.0000 #VALUE! #REF! #REF!

50.0000 #VALUE! 341 341

Badan Kepegawaian Daerah

PEGAWAI YANG DINILAI

RENCANA KINERJA ATASAN

(1) (2) (3) (4)

Pejabat Penilai Kinerja

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

KuantitasMelakukan Pelayanan Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

KualitasPersiapan bahan untuk Kesesuaian jumlah keterlibatan sebagai anggota

WaktuPersiapan bahan untuk Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan

Kuantitas KuantitasMengikuti seminar Jumlah seminar yang diikuti

Kuantitas KuantitasAnggota IDI Keterlibatan sebagai anggota IDI

KualitasPersiapan bahan untuk

SKM, MM dr. SELLY CINTYA GUS

Pekanbaru, 1 Juli 2021

r. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA

(1) (2) (3)

1 Tercapainya target angka kunjungan Melakukan Pelayanan

2 Tercapainya target angka kunjungan Membuat Catatan Medik Rawat

3 Tercapainya target angka kunjungan Melayani/menerima konsultasi

6 Melakukan Tindakan Darurat

7 Melakukan Kunjungan (Visite)

8 Melakukan Pemulihan Fisik

9 - Melakukan Pelayanan Gizi

10 - Melakukan Penyuluhan Medik

11 - Membuat Catatan Medik Rawat

Menjadi Anggota Tim

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

PEGAWAI YANG DINILAI

buk Alung Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

Melakukan Pelayanan KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Pelayanan KUALITAS

Melakukan Pelayanan WAKTU

Membuat Catatan Medik Rawat KUANTITAS

Tercapainya target angka Membuat Catatan Medik Rawat KUALITAS

Membuat Catatan Medik Rawat WAKTU

Melayani/menerima konsultasi KUANTITAS

Tercapainya target angka Melayani/menerima konsultasi KUALITAS

Melayani/menerima konsultasi WAKTU

Tercapainya target angka Melayani atau Menerima KUALITAS

Melayani atau Menerima WAKTU

Melakukan Tindakan KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Tindakan KUALITAS

Melakukan Tindakan WAKTU

Melakukan Tindakan Darurat KUANTITAS

Tercapainya target angka Melakukan Tindakan Darurat KUALITAS