LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN JUNI 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 /10X0.04 0
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 /10 x 0.3 0
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 /10X0.07 0
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 /10X0.03 0
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 /10X0.04 0
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 /10X0.02 0
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 /10X0.05 0
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 /10X0.05 0
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0,75/12 0.0625
0.0625

Lubuk Alung, 30 Juni 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN MEI 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 /10X0.04 0
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 /10 x 0.3 0
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 /10X0.07 0
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 /10X0.03 0
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 /10X0.04 0
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 /10X0.02 0
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 /10X0.05 0
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 /10X0.05 0
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0,75/12 0.0625
0.0625

Lubuk Alung, 31 Mei 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN APRIL 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 /10X0.04 0
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 /10 x 0.3 0
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 /10X0.07 0
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 /10X0.03 0
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 /10X0.04 0
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 /10X0.02 0
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 /10X0.05 0
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 /10X0.05 0
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0,75/12 0.0625
0.0625

Lubuk Alung, 30 April 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN MARET 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 /10X0.04 0
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 /10 x 0.3 0
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 /10X0.07 0
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 /10X0.03 0
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 /10X0.04 0
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 /10X0.02 0
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 /10X0.05 0
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 /10X0.05 0
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0,75/12 0.0625
0.0625

Lubuk Alung, 31 Maret 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN FEBUARI 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 0 1 0 0 6 3 6 0 1 0 0 3 6 1 0 1 0 0 4 3 8 0 1 0 5 13 62 /10X0.04 0.248 51.666667
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 2 0 1 2 0 2 3 5 1 0 0 0 1 2 2 0 0 0 2 0 1 8 0 1 0 1 12 46 /10 x 0.3 1.38 38.333333
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 3 2 1 0 0 0 1 2 2 2 2 1 1 2 1 0 2 1 1 2 1 2 2 1 0 0 1 33 /10X0.07 0.231 27.5
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 4 2 1 1 0 1 0 2 3 2 2 0 3 4 4 0 3 0 0 4 3 4 2 1 0 0 1 47 /10X0.03 0.141 39.166667
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 4 2 1 1 0 1 0 2 3 2 2 0 3 4 4 0 3 0 0 4 3 4 2 1 0 0 1 47 /10X0.04 0.188 39.166667
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 10 0 3 6 0 9 13 18 6 2 0 0 12 9 11 0 4 0 0 12 9 15 0 5 0 15 23 182 /10X0.02 0.364 151.66667
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 2 0 0 0 0 1 2 3 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 16 /10X0.05 0.08 13.333333
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 1 3 1 2 0 2 3 3 0 0 2 0 0 0 0 0 24 /10X0.05 0.12 20
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0.75/12 0.0625
2.8145

Lubuk Alung, 28 Febuari 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN HARIAN PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU BULAN JANUARI 2023

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD RINCIAN TUGAS : TERLAMPIR

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL NILAI NILAI KET

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BOBOT KREDIT BUKTI FISIK
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 /10X0.04 0
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 /10 x 0.3 0
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 /10X0.07 0
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 /10X0.03 0
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 /10X0.04 0
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 /10X0.02 0
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 /10X0.05 0
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 /10X0.05 0
9 Mengikuti seminar 0 X1 0
10 Anggota IDI 1 0.75/12 0.0625
0.0625

Lubuk Alung, 31 Januari 2023

PEMBUAT LAPORAN

dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER TAHUN 2023
BULAN JANUARI-JUNI

Nama : dr. SELLY CINTYA GUSMAN, Sp.PD

NIP : 19870824 201403 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I Gol III/B
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : UPTD BP4 Lubuk Alung Dinas Kesehatan Prov. Sumbar
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

JUMLAH PRESTASI BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun JML
1 Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama 0 62 0 0 0 0 62 ( /10) x 0.04 = 0.248
2 Tindakan Spesialistik Kompleks Tingkat I 0 46 0 0 0 0 46 ( /10) x 0.3 = 1.38
3 Tindakan Darurat Medik Tingkat Sedang 0 33 0 0 0 0 33 ( /10) x 0.07 = 0.231
4 Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0 47 0 0 0 0 47 ( /10) x 0.03 = 0.141
5 Membuat Catatan Medik Rawat Inap 0 47 0 0 0 0 47 ( /10) x 0.04 = 0.188
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 0 182 0 0 0 0 182 ( /10) x 0.02 = 0.364
7 Melayani/menerima konsultasi dari/keluar 0 16 0 0 0 0 16 ( /10) x 0.05 = 0.08
8 Melayani atau Menerima Konsul dari Dalam 0 24 0 0 0 0 24 ( /10) x 0.05 = 0.12
9 Mengikuti seminar 0 0 0 0 0 0 0 1/seminar = 0
10 Anggota IDI 1 1 1 1 1 1 6 0,75 / tahun = 0.375
Jumlah 3.127

Lubuk Alung, 30 Juni 2023

Mengetahui :
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru

Yuliusman, SKM, MM
NIP : 19720701 199503 1 001
 Formulir D.3
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA DOKTER
JANGKA WAKTU PENILAIAN
INSTANSI : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat 01 Januari - 30 Juni 2023
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. SELLY CINTYA GUSMAN
2 NIP 19870824 201403 2 001
3 Nomor Seri KARPEG B12006758
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan Tertinggi S-1 Kedokteran Umum
6 Pangkat / Golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.I III/b/ 1 Maret 2014
7 Jabatan tenaga dokter Dokter Muda
8 Unit Kerja UPTD Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUBUNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter 150 150
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
JUMLAH 150 0 150
II PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.7308 0 0.7308
2. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 11.610 0 11.610
b. Konsul Pertama 0.000 0.248 0.248
3. Tindakan Khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
4. Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 1.38 1.38
5. Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana
a. Tingkat Sederhana 0.236 0 0.236
b. Tingkat Sedang 0 0.231 0.231
6. Kunjungan (visite) pada Pasien Rawat Inap 0.072 0.141 0.213
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks Tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 0.064 0 0.064
b. Kompleks Tingkat I 0 Err:509 Err:509
C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0 Err:509 Err:509
7.. Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
8.. Melakukan Penyuluhan Medik 9.6 Err:509 Err:509
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.072 0.188 0.26
2. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4.297 0.364 4.661
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani/menerima Konsultasi dari luar atau keluar 0.56 0.08 0.64
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0 0.12 0.12
3. Menguji Kesehatan
1) Menguji Kesehatan Individu
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et Repertum
1) Tingkat Sederhana
2) Kompleks Tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8
8.. Melakukan Tugas Jaga RS 20.08 0 20.08
9.. Melakukan Tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
10..Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM
RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG KESEHATAN
Kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
tingkat sederhana

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan Kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah Raga.)
B. Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
MenjadiTim Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota 0 Err:509 Err:509
JUMLAH 47.3218 Err:509 Err:509
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat karya ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilimiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan &
atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pd pertemuan
ilmiah.
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dalam bidang kesehatan.
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 197.3218 Err:509 Err:509

V. UNSUR PENUNJANG DAN SUBUNSUR PENUNJANG

TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1) Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
1 2 3 4 5 6 7 8
 c. Peserta 4 0 4
2) Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota Profesi Dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1.3125 0.375 1.6875
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fugsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1) Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2) Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH 5.3125 0.375 5.6875
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 202.6343 Err:509 Err:509

Lampiran usulan bahan yang dinilai :

1 PAK terakhir
2 Laporan Kegiatan Harian
3 Laporan Kegiatan Bulanan
Lubuk Alung, 30 Juni 2023
Pejabat Pengusul

dr. ARDONI
NIP. 19871021 201403 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Setelah dianalisa kebenarannya dan Ketua Tim Penilai
secara formil/materil maka diberikan nilai ….............
periode …........................ s/d ….................................

dr. Fionaliza, MKM

NIP. 19690703 200212 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Sekretaris merangkap Anggota

dr. Aesthy Amelia

NIP. 19871021 201403 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Anggota Tim Penilai

dr. Yessi Ekawati, Sp.PK

NIP. 19840608 201001 2 028
Lampiran usulan/bahan yang dinilai
1. PAK terakhir
2. Laporan Kegiatan Harian
3. Laporan Kegiatan Bulanan

Lubuk Alung, 3 Januari 2022

Pejabat Pengusul

dr. Aesthy Amelia

NIP. 19871021 201403 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Setelah dianalisa kebenarannya dan keabsahannya Ketua Tim Penilai
secara formal/materil maka diberikan nilai ...........
periode ............................ s/d ..............................

(dr. Fionaliza, MKM )

NIP. 19690703 200212 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Sekretaris merangkap Anggota Tim Penilai

dr. Aesthy Amelia

NIP. 19871021 201403 2 002

Catatan Tim Penilai Padang,

Anggota Tim Penilai

(dr. Yessi Ekawati, Sp.PK)

NIP. 19840608 201001 2 028