FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DADANG SULAEMAN., S.Sos, M.Kes 1 Nama dr. CEPY TRICAHYADI
2 NIP 19701126 199303 1 006 2 NIP 19700706 200604 1 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Dokter Ahli Madya / Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek
1 0,6000 8,88 148 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
tingkat II 74 6

2 Melakukan tindakan darurat medik komplek tingkat I 0,1300 4,08 314 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
157 6

3 Melakukan kunjungan (visite)pada pasien rawat inap 0,0500 2,59 518 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
259 6

4 Melakukan penyuluhan medik 0,6000 4,80 8 laporan 100 12 Bulan -

4 6

5 Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0,0600 3,06 510 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
255 6

6 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0,0400 30,23 7558 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
3779 6

7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0,0700 0,27 38 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
19 6

8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,0700 0,45 64 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
32 6

9 Menguji kesehatan individu 0,0700 1,54 220 tiap 10 pasien 100 12 Bulan -
110 6

10 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0,0180 2,12 118 tiap kali 100 12 Bulan -
59 6

11 Visum et repertum 0,0091 0,05 6 tiap kali 100 12 Bulan -

3 6

12 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4,000 48,00 12 Bulan 100 12 Bulan -
6 6

Sumedang, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DADANG SULAEMAN., S.Sos, M.Kes dr. CEPY TRICAHYADI

NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19700706 200604 1 017
Atasan Pejabat Penilai,

Drs. HERMAN SUYATMAN, M.Si

NIP.19701111 199102 1 001