SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM 1 Nama WARYONO

2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP 19660312 198803 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
1 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Individu (0.180) 7.740 43 laporan 100 12 bulan -

2 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Kelompok (0.120) 0.600 5 laporan 100 12 bulan -

Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat (0.120) 0.280 1 laporan 100 12 bulan

3 Mengajarkan PHBS (0.150) 4.200 28 tindakan 100 12 bulan -

4 Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pada Kelompok (0.170) 0.850 5 tindakan 100 12 bulan -

5 Memantau Perkembangan Pasien (0.160) 0.960 6 tindakan 100 12 bulan -

6 Memberikan Oksigenasi Sederhana (0.750) 6.000 8 tindakan 100 12 bulan

7 Melakukan Komunikasi Terapetik (0.010) 0.430 43 tindakan 100 12 bulan

8 Melakukan Pengkajian Keparawatan (0.120) 5.160 43 tindakan 100 12 bulan

9 Melakukan Diagnosa Keperawatan (0.120) 10.320 86 tindakan 100 12 bulan

10 Melakukan Tindakan Keperawatan (0.100) 8.600 86 tindakan 100 12 bulan

11 Pembuatan Makalah (0.050) 0.100 2 dokumen 100 12 bulan

UNSUR PENUNJANG
12 Keanggotaan Organisasi profesi (0.350) 0.350 1 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 45.590

Ciamis, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM WARYONO

NIP. 19641215 200212 1 001 NIP. 19660312 198803 1 009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
TUNGAN SKP
Kuant/ Kual/ Biaya Kuant/ Kual/ Biaya
Output Mutu Waktu (Rp) Output Mutu Waktu (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA

1 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Individu (0.180) 7.740 43 laporan 100 12 bulan - 7.740 40 laporan 78 12 bulan - 247.02 82.34

2 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Kelompok (0.120) 0.600 5 laporan 100 12 bulan - 0.600 5 laporan 79 12 bulan - 255.00 85.00

3 Mengajarkan PHBS (0.150) 4.200 28 tindakan 100 12 bulan - 4.200 25 tindakan 78 12 bulan - 243.29 81.10

4 Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pada Kelompok (0.170) 0.850 5 tindakan 100 12 bulan - 0.850 5 tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67

5 Memantau Perkembangan Pasien (0.160) 0.960 6 tindakan 100 12 bulan - 0.960 6 tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67

6 Memberikan Oksigenasi Sederhana (0.750) 6.000 8 tindakan 100 12 bulan - 6.000 8 tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67

7 Melakukan Komunikasi Terapetik (0.010) 0.430 43 tindakan 100 12 bulan - 0.430 40 tindakan 79 12 bulan - 248.02 82.67

8 Melakukan Pengkajian Keparawatan (0.120) 5.160 43 tindakan 100 12 bulan - 5.160 40 tindakan 76 12 bulan - 245.02 81.67

9 Melakukan Diagnosa Keperawatan (0.120) 10.320 86 tindakan 100 12 bulan - 10.320 80 tindakan 78 12 bulan - 247.02 82.34

10 Melakukan Tindakan Keperawatan (0.100) 8.600 86 tindakan 100 12 bulan - 8.600 80 tindakan 78 12 bulan - 247.02 82.34

11 Pembuatan Makalah (0.050) 0.100 2 dokumen 100 12 bulan - 0.100 2 dokumen 78 12 bulan - 254.00 84.67

UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.010) 0.350 10 100 12 bulan - 0.350 10 80 12 bulan - 256.00 85.33

Jumlah 45.310 45.310

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pngelola Program Surveilan

2 Bendahara Barang 1.00

3 Penangungjawab Unit Gawat darurat

84.46
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

Ciamis, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82.3410852713 0 #VALUE! 93.02325581 78 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 247.02325581 247.02325581

#VALUE! #VALUE! 247.023255814 247.023256 (1.76*G8-N8)/G8)*100)

1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 255 255

#VALUE! #VALUE! 255 255 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

1 81.0952380952 0 #VALUE! 89.28571429 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 243.285714286

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254 (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254

1 82.6744186047 0 #VALUE! 93.02325581 79 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 248.02325581 248.02325581

#VALUE! #VALUE! 248.023255814 248.023256

1 81.6744186047 0 #VALUE! 93.02325581 76 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 245.02325581 245.02325581

#VALUE! #VALUE! 245.023255814 245.023256

1 82.3410852713 0 #VALUE! 93.02325581 78 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 247.02325581 247.02325581

#VALUE! #VALUE! 247.023255814 247.023256

1 82.3410852713 0 #VALUE! 93.02325581 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 247.023255814

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

12 254
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : WARYONO
NIP : 19660312 198803 1 009

No. Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1. 1 Januari s/d 31 Desember 2016

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017= 84,46, sedangkan
penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

a.      Orientasi Pelayanan = 80 Baik

b.      Integritas = 80 Baik

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

c.      Komitmen = 80 Baik

d.      Disiplin = 80 Baik

e.      Kerjasama = 80 Baik

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
f.       Kepemimpinan = -

Jumlah = 400

Nilai Rata-Rata = 80 Baik

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.46 x 60% 50.67

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 400

Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

82.67 Tanggal, ………………….

Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016

1. YANG DINILAI

a.   N a m a WARYONO

b.   N I P 19660312 198803 1 009

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2017
PEJABAT PENILAI,
c.   Pangkat, Golongan/Ruang Penata Tk I / III d

d.   Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
2 PEJABAT PENILAI

a.   N a m a H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b.   N I P 19641215 200212 1 001

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina IV/a

d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

WARYONO
NIP. 19660312 198803 1 009
e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.   N a m a H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

b.   N I P 19610601 198803 1 004

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Utama Muda IV/c

H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM
NIP. 19610601 198803 1 004
d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.   Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis