FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H.Mecky Muchlis,MKM 1 Nama Sirotol, AMd. Ft
2 NIP 19670612 199903 1 005 2 NIP 19890510 201502 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I / IId
4 Jabatan Direktur Pelayanan 4 Jabatan Fisioterapis Pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Prov. Kep. Bangka Belitung 5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Prov. Kep. Bangka Belitung
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

UNSUR UTAMA :

0.480 240 tindakan 100 12 Bulan

1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat sistem musculoskeletal ringan (0,002)
0.360 180 tindakan 100 7 Bulan

0.480 240 tindakan 100 12 Bulan

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat sistem neuromuskular ringan (0,002)
0.360 180 tindakan 100 7 Bulan

0.720 240 tindakan 100 12 Bulan

3 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003)
0.540 180 tindakan 100 7 Bulan
0.480 240 tindakan 100 12 Bulan
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi (0,002)
0.360 180 tindakan 100 7 Bulan

0.120 20 kegiatan 100 12 Bulan

5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok musculoskeletal (0,006)
0.096 16 kegiatan 100 7 Bulan

UNSUR PENUNJANG :

1.000 1 kali 100 12 Bulan

6 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
- 0 kali 100 7 Bulan

1.000 1 tahun 100 12 Bulan

7 Menjadi angota organisasi profesi fisioterapis sebagai pengurus (1,000)
0.500 7 bulan 100 7 Bulan
 4.280
TOTAL ANGKA KREDIT
2.216

Sungailiat, 3 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.H.Mecky Muchlis,MKM Sirotol, AMd. Ft

19670612 199903 1 005 19890510 201502 1 001
I

Bangka Belitung

BIAYA

_
_

_
 _

i 2019
ang Dinilai
 PENILAIAN CAPA

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Juli 2019

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat sistem 0.440 220
1 Tindakan
muskuloskeletal ringan (0,002) 0.360 180
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat sistem 0.440 220
2 Tindakan
neuromuskular ringan (0,002) 0.360 180
0.660 220
3 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) Tindakan
0.540 180
0.440 220
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi (0,002) Tindakan
0.360 180
0.120 20
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok musculoskeletal (0,006) Tindakan
0.096 16
UNSUR PENUNJANG
1.000 1 Tahun
1 Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapi ( 1,000 )
0.500 0.5 Tahun

2.216
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)1.
(tugas tambahan)2.
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

TARGET REALISASI
AK
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
5 6 7 8 9 10 11

12
100 bulan - 0.336 168 Tindakan 95 7
7
12
100 bulan - 0.336 168 Tindakan 95 7
7
12
100 bulan - 0.504 168 Tindakan 95 7
7
12
100 bulan - 0.336 168 Tindakan 95 7
7
12
100 bulan - 0.084 14 Tindakan 95 7
7

100 12 bulan -
0.500 0.7 Tahun 95 7
100 7 bulan _

2.096
LISASI NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP persen wak
11 12 13 14

0 #REF!
bulan - 264.33 88.11
1 88.11111111 0
0 #REF!
bulan - 264.33 88.11
1 88.11111111 0
0 #REF!
bulan - 264.33 88.11
1 88.11111111 0
0 #REF!
bulan - 264.33 88.11
1 88.11111111 0
0 #REF!
bulan - 258.50 86.17
1 86.16666667 0

1 74.44444444 41.66666667
bulan - 223.33 74.44

0 0 #DIV/0!

85.51 6 513.05556
(Baik) 85.509259

Pejabat Penilai,

dr.H.Mecky Muchlis,MKM
NIP. 19670612 199903 1 005
persen biaykuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#VALUE! 93.33333333 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 93.33333333 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 93.33333333 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 93.33333333 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 87.5 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE! 70 95 58.33333333 #VALUE! 117.6666667 58.33333333 #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*23-P8)/23)*100)

#REF!
 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
264.33333 0.0000 #VALUE! 264.3333333 264.33333 264.3333333
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
264.33333 0.0000 #VALUE! 264.3333333 264.33333 264.3333333
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
264.33333 0.0000 #VALUE! 264.3333333 264.33333 264.3333333
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
264.33333 0.0000 #VALUE! 264.3333333 264.33333 264.3333333
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
258.5 0 #VALUE! 258.5 258.5 258.5

223.33333

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*23-P8)/23)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja
85,51 + 96,26
Pegawai (SKP) 2 = 90.88 x 60% 54.53

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perila
5. Kerjasama 81 (Baik)
ku Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

87.49

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

dr.H.Mecky Muchlis,MKM
19670612 199903 1 005

10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2020.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Sirotol, AMd. Ft
19890510 201502 1 001

11.DITERIMA TANGGAL, .04 Januari 2020.

ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. H. Andri Nurtito, Mars
19670909 200112 1 001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
 Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAHAN PROVINSI KEPULAUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BANGKA BELITUNG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2018.
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Sirotol, AMd. Ft

b. N I P 19890510 201502 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I/ IId / 01-10-2018

d. Jabatan/Pekerjaan Fisioterapis pelaksana

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.H.Mecky Muchlis,MKM

b. N I P 19670612 199903 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I/ IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Pelayanan

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. Andri Nurtito, Mars

3.

b. N I P 19670909 200112 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IVc

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Utama

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL

PENILAIAN
/d 31 Desember 2018.

Kep. BABEL

Kep. BABEL
Kep. BABEL