Nama Pasien :

ASESMENT GERIATRI Tgl Lahir/Umur :

KOMPERHENSIF RM :

Tanggal Pemeriksaan : Diagnosa medis :

RIWAYAT MEDIS :

1. Keluhan utama pasien :

2. Riwayat opname rumah sakit :

Tanggal Rumah Sakit Diagnosa Lama Perawatan

3. Riwayat Kesehatan Lain :

4. Riwayat alergi :
5. Diagnosa utama :

Diagnosatambahan : 1.
2.
3.

6. Terapi yang diberikan :

 NILAI
Tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toileting

KONTROL SPINCTER
G. Manajemen bladder (buang air kecil)
H. Manajemen bowel (buang air besar)

MOBILITY
Transfer :
I. Tempat tidur, kursi, kursi roda
J. Toilet
K. Tempat duduk mandi, bak mandi,
shower

LOCOMOTION
L. Berjalan/lengan kursi roda
M. Tangga

KOMUNIKASI
N. Komprehensif(menyeluruh)
O. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL
P. Sosial Interaksi
Q. Memecahkan persoalan
R. Daya ingat
SKOR TOTAL
Penguji
Mandiri Keterangan :
7 : Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu - Jika skor total 38 atau < 38 pasien
6 : Mandiri dengan modifikasi/alat bantu termasuk kategori ketergantungan penuh
Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu - Jika skor total 39 sampai 95 pasien
5 : Perlu pendampingan termasuk kategori ketergantungan sedang
4 : Bantuan minimal - Jika skor total 96 sampai 133 pasien
3 : Bantuan sedang termasuk kategori mandiri
Ketergantungan penuh
2 : Bantuan maksimal
1 : Bantuan Penuh
Pengkaji

(...............................)