KLINIK PSIKOLOGI

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Nomor : 03 /K.Psi /II/ 2020

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis Psikolog Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama UPTD RSJ Provinsi Kep. Babel
di
Tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangana klinis Psikolog Klinis.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sungailiat, Februari 2020

Pemohon,

Rakhmawati Tri Lestari, S.Psi., M.Psi

NIP. 198309272014022002
 KLINIK PSIKOLOGI
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG ASSESI

1. RINCIAN DATA ASSESI

A. Data Pribadi

1. Nama pemohon : Rakhmawati Tri Lestari, S.Psi., M.Psi

2. Tempat / tanggal lahir : Metro/ 27 September 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pangkat / Golongan : Penata/ IIIc
5. Tempat Praktek / Unit kerja : UPTD RSJ Prov. Kep. Babel/ Klinik
Psikologi
6. Pendidikan Terakhir : S2 Magister Profesi Psikologi
7. Alamat rumah : Jl. Riau Perum Maharani Blok Berlian No
10. Pemali. Bangka
8. No. Hp/WA : 081328659036
E-mail : rakhma2013@gmail.com

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
S1 2007 Universitas Mercu Buana Yogyakarta
S2 2010 Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
S3

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama
Tgl. Terbit Tgl. Akhir Tempat
Registrasi Izin Nomor
(tgl-bln-th) (tgl-bln-th) Praktek
praktek
STR Psikolog 08 24 8 21 16-1267155 21 27 RSJD Prov.
Klinis November September Kep Babel
2016 2021
SIP-Psi.K 441.3/07/SIP- 3 Oktober 27 RSJD Prov.
Psi.K/DINPMP2KUKM/X/2017 2017 September Kep Babel
2021
 KLINIK PSIKOLOGI
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto Copy Ijazah S1/ S2/ S3 √
Foto Copy STR Psikolog Klinis √
Foto Copy SIPPK √
Foto Copy Sertifikat Sebutan Psikolog Klinis √
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1. The Power Of Psychotest Tools for Educationa & Industrial √
Setting
2. Teknik Intervensi Cognitive Behavior Therapy (CBT) Pada √
Anak
3. Workshop Pra Telminas: Family Therapy Virginia Satir Model √

4. Workshop Skema Kompetensi Asisten Psikologi Forensik √

Log Book √

Clinical Previlege √
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial) √

Sungailiat, Februari 2020

Pemohon,

Rakhmawati Tri Lestari, S.Psi., M.Psi

NIP. 198309272014022002

Keterangan : *) berikan tanda √