2.

1 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan
dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan
fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1) Anamnese
a) Identitas penderita meliputi :
Nama : Ny.G
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pekerjaan
Alamat : Br. Tegal Gundul, Desa Tibubeneng
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Indonesia
Nomor Register :-
Tanggal Masuk Rumah Sakit :-
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus (DM) Tipe II
b) Keluhan Utama : adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh–sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
c) Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan terjadinya luka ± satu minggu, pasien mengatakan
penyebab terjadinya luka karena tersandung batu, serta pasien mengatkan
upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya dengan cara mengoleskan
lidah buaya pada luka.
 d) Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
diabetes mellitus (DM), dan pasien adalah orang pertama yang menderita
diabetes mellitus (DM) didalam keluarganya.
e) Riwayat psikososial :
Pasien mengatakan pasien mengetahui tentang penyakitnya, pasien tidak
bisa dilarang untuk makan-makanan yang dilarang.
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg; Suhu : 370 ; Nadi : 80 x/menit;
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
a. Sistem pernafasan
Pola nafas, irama nafas dalam batas normal dan baik RR : 20x/menit.
b. Sistem kardiovaskular
Bunyi jantung, irama jantung dalam batas normal.
c. Sistem pencernaan
Mulut bersih, makan teratur 3X sehari. Dalam batas normal
d. Sistem perkemihan
BAB dan BAK dalam batas normal
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Sistem genetalia
Genetalia bersih, tidak terpasang kateter
g. Sistem integument
Turgor kulit tidak elastis (keriput)
3) Pengkajian Fungsional dengan Indeks Kats dan Barthel Indeks
a. Indeks Kats
Indeks katz adalah suatu instrument pengkajian dengan sistem
penilaian yang didasarkan pada kemampuan seseorang untuk melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Penentuan kemandirian
fungsional dapat mengidentifikasikan kemampuan dan keterbatasan klien
sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat (Maryam, R. Siti,
dkk, 2011).
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk
aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1) makan, 2) kontinen (BAB
atau BAK), 3) berpindah, 4) ke kamar kecil, 5) mandi dan berpakaian
(Maryam, R. Siti, dkk, 2011).

Tabel 1.
Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

Skore Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),

A
berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

C
tambahan.

Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu

D
fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

E
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

F
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

Lain – Lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Keterangan :

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif

dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun sebenarnya mampu.

a. Mandi
1) Mandiri
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
2) Bergantung
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandsi, serta tidak mandi sendiri.
b. Berpakaian
1) Mandiri
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi atau mengikat pakaian.
2) Bergantung
Tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
c. Ke Kamar Kecil
1) Mandiri
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genitalia sendiri.
2) Bergantung
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
d. Berpindah
1) Mandiri
 Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri.
2) Bergantung
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih berpindah.
e. Kontinen
1) Mandiri
BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
2) Bergantung
Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot,
enema, dan pembalut (pampres).
f. Makan
1) Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
2) Bergantunng
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral
(NGT).

Tabel 2.

Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
Nilai (1) (Nilai 0)

1 Mandi di kamar mandi (menggosok, 1

membersihkan, dan mengeringkan badan).

2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1

menggunakannya.

3 Memakan makanan yang telah disiapkan. 1

4 Memelihara kebersihan diri untuk 1

penampilan diri (menyisir rambut, mencuci
rambut, mengosok gigi, mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan 1
mengeringkn daerah bokong).

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja). 1

7 Buang air kecil di kamar mandi 1

(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan).

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih. 1

9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau 1

ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat.

10 Menjalankan agama sesuai agama dan 1

kepercayaan yang dianut.

11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: 1

merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersihkan ruangan.

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 1

kebutuhan keluarga.

13 Mengelola keuangan (menyimpan dan 1

menggunakan uang sendiri).

14 Mengguanakan sarana transfortasi umum 0

untuk berpergian.

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai 1

dengan aturan (takaran obat dan waktu
minum obat tepat).

16 Merencanakan dan mengambil keputusan 1

untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunakan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan.

17 Melakukan aktivitas di waktu luang 1

(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah
raga dan menyalurkan hobi.

JUMLAH POIN MANDIRI 16

 Analisi Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri

Point : 0 – 12 : Ketergantungan

b. Indeks Barthel (IB)

Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang

berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan

mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai

kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan

keseimbangan menggunakan 10 indikator, yaitu :

Tabel 1.

Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

No. Item yang Skor Nilai

dinilai

1. Makan 0 = Tidak mampu

(Feeding)
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2

2 = Mandiri

2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 2
1 = Mandiri

3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

(Grooming) 1
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur

4. Berpakaian
0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 2
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
 2 = Mandiri

5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

(Bowel) terkontrol
2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

besar
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2

2 = Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain

toilet
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri

2 = Mandiri

8. Transfer 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

3
2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri

9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda

2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3

3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

seperti, tongkat)

10. Naik turun 0 = Tidak mampu

tangga
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2

2 = Mandiri

Interpretasi hasil :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

 1. Pengkajian Status Mental Lansia (SPMSQ), Mini Mental Status Exam
(MMSE)
a. Pengkajian Status Mental Lansia (SPMSQ)

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ -

V - 1. Tanggal berapa hari ini? Salah

2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Benar

3. Apa nama tempat ini? Benar

4. Berapa nomor telpon Anda? Salah

4.a Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien Benar

tidak mempunyai telepon)

5. Berapa umur Anda? Benar

6. Kapan Anda lahir? Salah

7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Benar

8. Siapa presiden sebelumnya? Benar

9. Siapa nama kecil ibu Anda? Benar

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari Benar

setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah kesalahan total 3

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh

 (2) Kesalahan 3-4 Fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5-7 Fungsi intelektual sedang

(4) Kesalahan 8-10 Fungsi intelektual berat

1. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
2. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
3. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
b. Mini Mental Status Exam (MMSE)
Mini Mental State Exam (MMSE), nilai kemungkinan paling tinggi
adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:

Tahun ()

Musim ()

Tanggal ()

Hari ()

Bulan ()

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

Negara Indonesia ()

Propinsi Jawa Barat ()

Kota Bandung ()

Kel. Balonggede ()

RW 03 / RT 01 ()

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)

Meja (  )

Kursi ( )

Buku (  )

3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat

93 (  )

86 (  )
 79 (  )

72 (  )

65 (  )

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.

Meja (  )
Kursi (  )
Buku (  )
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien

Buku (  )

Bolpen (  )

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: ”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.

Tak ada, jika, atau, tetapi (  )

Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah:

”ambil kertas di tangan anda, lipat

dua dan taruh di lantai”

Ambil kertas di tangan anda ( )

Lipat ( )

Taruh di lantai ( )

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

”tutup mata anda” (  )

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat atau menyalin
 gambar (  )

Tulis satu kalimat (  )

Menyalin gambar (  )

TOTAL NILAI 30 30

Interpretasi hasil : 30 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan:

> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat