A. VARIABEL I.

DIMENSI RISIKO

1. DIMENSI RISIKO KEAMANAN

NO INDIKATOR RISIKO KEAMANAN

1 Tahanan/narapidana pernah berencana untuk melarikan diri

2 Tahanan/narapidana pernah melarikan diri

3 Tahanan/narapidana mengajak orang lain untuk melarikan diri

Apabila tahanan/narapidana melarikan diri ia dapat

4 mengancam/membahayakan orang lain, atau kelompok masyarakat di
luar lapas/rutan
Tahanan/narapidana memiliki kelompok/jaringan di dalam lapas/rutan
5 yang suatu waktu dapat membantunya untuk melarikan diri apabila
dibutuhkan

Tahanan/narapidana memiliki kelompok/jaringan di luar lapas/rutan yang

6
suatu waktu dapat membantunya untuk melarikan diri apabila dibutuhkan

TOTAL

2. DIMENSI RISIKO KESELAMATAN

No INDIKATOR RISIKO KESELAMATAN

Tahanan/narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara individual

1 yang berakibat korban meninggal, atau terluka sehingga membutuhkan
perawatan medis
Tahanan/narapidana pernah melakukan tindak pidana dengan kekerasan
2
sebelum berusia 18 tahun

Tahanan/narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara individual

3
dengan menggunakan 'senjata tajam atau senjata api'

Tahanan/narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara

4
berkelompok terhadap individu/kelompok lain

Tahanan/narapidana pernah melakukan tindak kekerasan kepada 'orang

5
lain'

6 Tahanan/narapidana pernah menyakiti/melukai diri sendiri

 Tahanan/narapidana pernah memegang peran penting di suatu
7 kelompok/organisasi/jaringan yang melakukan tindak kekerasan di
masyarakat
Tahanan/narapidana pernah menjadi anggota
8 kelompok/organisasi/jaringan yang melakukan tindak kekerasan di
masyarakat

Tahanan/narapidana pernah mendapatkan pelatihan kemampuan militer

9
(menggunakan senjata, merakit bom, bela diri, melumpuhkan orang)

TOTAL

3. DIMENSI RISIKO STABILITAS

No INDIKATOR RISIKO STABILITAS

Tahanan/narapidana pernah terlibat dalam aksi unjuk rasa di dalam

1
rutan/lapas
Tahanan/narapidana pernah memegang posisi penting dalam aksi unjuk
2 rasa di luar rutan/lapas (misalnya: pengorganisir, pemimpin unjuk rasa,
koordinator lapangan)
Tahanan/narapidana pernah melakukan pelanggaran norma secara
3
berulang di lingkungan masyarakat

Tahanan/narapidana pernah melakukan pelanggaran indisipliner di

4
tempat kerja lebih dari 2x

Tahanan/narapidana pernah diberhentikan dari tempat kerja karena

5
melakukan pelanggaran (di luar kasus pidana yang sedang dijalani)

6 Tahanan/narapidana memiliki kecenderungan melawan kepada Petugas

7 Tahanan/narapidana memiliki kecenderungan anti sosial

8 Tahanan/narapidana pernah melanggar aturan di Lapas/Rutan

TOTAL

4. DIMENSI RISIKO PADA MASYARAKAT

No INDIKATOR RISIKO MASYARAKAT

Tahanan/narapidana merupakan anggota aktif dari kelompok/jaringan

1
yang berpotensi melakukan kegiatan melawan hukum

Tahanan/narapidana pernah atau masih menjadi anggota dari

2 kelompok/organisasi massa berbasis kesukuan/etnis/keluargaan/marga
yang melawan hukum
Tahanan/narapidana pernah atau masih menjadi partisan/anggota dari
3 partai politik yang memiliki pengaruh untuk melanggar aturan/melawan
hukum

Tahanan/narapidana memiliki pengaruh adat/budaya/sosial/ekonomi

4
yang besar untuk melanggar aturan/melawan hukum

Tahanan/narapidana merupakan tokoh agama yang memiliki pengaruh

5
untuk melanggar aturan/melawan hukum

Tahanan/narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisinya dalam

6
organisasi kriminal

Tahanan/narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisinya dalam

7
kelompok separatisme

Tahanan/narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisnya dalam

8
kelompok/organisasi fundementalis/ekstrimis berbasis agama

TOTAL

5. DIMENSI RISIKO KESEHATAN

No INDIKATOR RISIKO PADA KESEHATAN

Tahanan/narapidana memiliki penyakit menular yang berbahaya

1
(menyebabkan kematian)

2 WBP sedang menjalani perawatan/rehabilitasi yang tidak boleh terputus

TOTAL

Pembobotan Dimensi Risiko

No Dimensi Risiko

1 Keamanan

2 Keselamatan

3 Stabilitas

4 Masyarakat

Total
 B. VARIABEL II. LAMA PIDAN

Beri angka 1 untuk jawaban Masukkan Lama Pidana

"ya", angka 0 untuk Nilai Tahanan/Narapidana
jawaban "tidak" (dalam bulan)

Beri angka 1 untuk jawaban

"ya", angka 0 untuk Nilai
jawaban "tidak"

0
 0

Beri angka 1 untuk jawaban

"ya", angka 0 untuk Nilai
jawaban "tidak"

0
Beri angka 1 untuk jawaban
"ya", angka 0 untuk Nilai
jawaban "tidak"

Beri angka 1 untuk jawaban

"ya", angka 0 untuk Nilai
jawaban "tidak"

0
 Skor Dimensi
Nilai
Risiko

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0
BEL II. LAMA PIDANA C. VARIABEL III. SISA PIDANA

Masukkan Sisa Pidana

SKOR Tahanan/Narapidana
(dalam bulan)

7.40
BEL III. SISA PIDANA D. VARIABEL IV. TINDAK PIDANA

SKOR No. Jenis Pidana

7.40 1 Farmasi
Fidusia (Pengalihan hak
2
kepemilikan)
3 Illegal Logging

ITE Informasi dan Transaksi

4
Elektronik)

5 Jinayat

KDRT (Kekerasan dalam

6
Rumah Tangga)

Kealfaan mengakibatkan
7
kematian/luka

8 Kehutanan

9 Keimigrasian

10 Kejahatan Hak Cipta

11 Kejahatan Merek

Kejahatan terhadap asal

12
usul perkawinan

13 Kejahatan terhadap HAM

Kejahatan terhadap
14
keamanan negara
Kejahatan terhadap
15
kemerdekaan orang lain
Kejahatan terhadap
16
Kesusilaan
 Kejahatan terhadap
17
Keteriban Umum

18 Kepabeanan

19 Ketenagakerjaan

Konservasi Sumber Daya

20
Alam

21 Korupsi

22 Lalu Lintas

23 Lingkungan Hidup

24 Mata Uang

25 Migas

26 Narkotika & Psikotropika

27 Pangan

28 Paten

29 Pelayaran

30 Pemalsuan

31 Pembunuhan

Pemerasaan dan
32
Pengancaman

33 Pemerintah Daerah

34 Penadahan
35 Pencucian Uang

36 Pencurian

Penempatan dan
37
Perlindungan TKI

38 Penganiayaan

Pengelolaan Wilayah
39
Pesisir

40 Penggelapan

41 Penghinaan

42 Penipuan

43 Penyiaran

44 Peradilan Anak / ABH

45 Perbankan

46 Perdagangan Orang

47 Perikanan

48 Perjudian

49 Perlindungan Anak

50 Perpajakan

51 Pertambangan

Perumahan dan
52
Pemukiman
53 Perusakan

Pidana Perlindungan
54
Konsumen

55 Pidsus Cukai

56 Pidsus Kehutanan

57 Pidsus Pendidikan

58 Pidsus Pra Peradilan

59 Pidsus Terorisme

60 Pornografi

61 Pra Peradilan

62 Rahasia Dagang

63 Senjata Api

64 Senjata Api

65 Sumpah Palsu dan

Keterangan Palsu

66 Tindak Pidana Ekonomi

67 Uang Palsu

Total Skor Tindak Pidana

TINDAK PIDANA E. PENORMAAN AKHIR

PEMBOBOTAN AKHIR
Beri angka "1" (satu) pada
Skor Jenis
Jenis Pidana No
Tahanan/Narapidana Pidana

0 1

0 2

0 3

0 4

0 SKOR FINAL

0
0

0
0

0
 0

or Tindak Pidana 0
E. PENORMAAN AKHIR F. REKOMENDASI RISIKO

PEMBOBOTAN AKHIR REKOMENDASI RISIKO

Variabel Skor MINIMUM MEDIUM

Dimensi Risiko 0 0-25 26-50

Tindak Pidana 0

Lama Pidana 7.40 KESIMPULAN

Sisa Pidana 7.40 NAMA WBP:

SKOR FINAL 14.8 SKOR FINAL: 14.8

RISIKO: MINIMU
SI RISIKO

MAKSIMUM SUPER MAKSIMUM

51-75 76-100

KESIMPULAN

14.8

MINIMUM
No. Jenis Pidana

1 Farmasi
2 Fidusia (Pengalihan hak kepemilikan)
3 Illegal Logging
4 ITE Informasi dan Transaksi Elektronik)
5 Jinayat
6 KDRT (Kekerasan dalam Rumah Tangga)
7 Kealfaan mengakibatkan kematian/luka
8 Kehutanan
9 Keimigrasian
10 Kejahatan Hak Cipta
11 Kejahatan Merek
12 Kejahatan terhadap asal usul perkawinan
13 Kejahatan terhadap HAM
14 Kejahatan terhadap keamanan negara
15 Kejahatan terhadap kemerdekaan orang lain
16 Kejahatan terhadap Kesusilaan
17 Kejahatan terhadap Keteriban Umum
18 Kepabeanan
19 Ketenagakerjaan
20 Konservasi Sumber Daya Alam
21 Korupsi
22 Lalu Lintas
23 Lingkungan Hidup
24 Mata Uang
25 Migas
26 Narkotika & Psikotropika
27 Pangan
28 Paten
29 Pelayaran
30 Pemalsuan
31 Pembunuhan
32 Pemerasaan dan Pengancaman
33 Pemerintah Daerah
34 Penadahan
35 Pencucian Uang
36 Pencurian
37 Penempatan dan Perlindungan TKI
38 Penganiayaan
39 Pengelolaan Wilayah Pesisir
40 Penggelapan
41 Penghinaan
 42 Penipuan
43 Penyiaran
44 Peradilan Anak / ABH
45 Perbankan
46 Perdagangan Orang
47 Perikanan
48 Perjudian
49 Perlindungan Anak
50 Perpajakan
51 Pertambangan
52 Perumahan dan Pemukiman
53 Perusakan
54 Pidana Perlindungan Konsumen
55 Pidsus Cukai
56 Pidsus Kehutanan
57 Pidsus Pendidikan
58 Pidsus Pra Peradilan
59 Pidsus Terorisme
60 Pornografi
61 Pra Peradilan
62 Rahasia Dagang
63 Senjata Api
64 Senjata Api
65 Sumpah Palsu dan Keterangan Palsu
66 Tindak Pidana Ekonomi
67 Uang Palsu
Total Skor Tindak Pidana
Beri angka "1" (satu) pada
Jenis Pidana Skor Jenis Pidana
Tahanan/Narapidana
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0