1.

STRUKTUR KEPALA KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Kelompok umur laki-laki
0-30 hari
0-12 bulan
1-5 tahun 1 1
6-10 tahun
11-15 tahun
16-20 tahun 1
21-25 tahun 1 1
26 - 30 tahun
31 - 35 tahun 1 1
36 - 40 tahun 1 1
41 - 45 tahun 1
46 - 50 tahun 1 1 1 1 1
51 - 55 tahun
56 - 60 tahun 1
61 - 65 tahun 1 1
>66 tahun 1
Jumlah 3 1 2 1 2 2 1 2 1 3 1 0
b. Kelompok umur perempuan
0-30 hari
0-12 bulan 1
1-5 tahun 1
6-10 tahun 1
11-15 tahun 1
16-20 tahun
21-25 tahun 1 1
26 - 30 tahun 1
31 - 35 tahun 1 1
36 - 40 tahun
41 - 45 tahun 1 1
46 - 50 tahun
51 - 55 tahun
56 - 60 tahun
61 - 65 tahun 1 1 1 1 1 1
>66 tahun 1 1 1
Jumlah 1 1 3 1 2 2 2 1 3 1 1 2

a. Diare
b. ISPA
c. Demam Berdarah
d. Thypoid
c. TBC
d. Cacar air
e. Campak
f. Hipertensi
g. Asam Urat 1
 h. Kencing manis
i. Asma
j. Lepstopirosis
k. antrax
l. Reumatik
m. lain lain 1 1
n. katarak
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
1. KESEHATAN IBU DAN ANAK
a. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Kehamilan yang keberapa
- Pertama
- Ke2-4
- >4
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur kehamilan
- 0-14 minggu
- 15-28 minggu
- 29-42 minggu
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Riwayat persalinan yang lalu
Persalinan yang ke berapa
- Pertama
- Ke2-4
- >4
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tempat persalinan
- rumah bidan
- RSU
- Puskesmas
- Rumah sendiri
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penolong Persalinan
- Dukun bayi
- Bidan
- Doktor
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Proses :
- Spontan/ normal
- Tindakan
- Operasi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu sekarang dalam kondisi hamil
Ya
Tidak
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Usia ibu hamil
<20 tahun
20-35 tahun
>35 tahun
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya
< 1 th
1-2 th
> 2 th
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Frekuensi periksa hamil
TM I
1 kali
2 kali
3 kali
> 3 kali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TM II
1 kali
2 kali
3 kali
> 3 kali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TM III
1 kali
2 kali
3 kali
> 3 kali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tempat periksa hamil
RS
Puskesmas
Dokter praktek
Perawat
Bidan
Dukun
Lain lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pantangan makanan
Ya, jenisnya……………….
Tidak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kebiasaan minum jamu selama hamil
Ya
Tidak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Status immunisasi TT
Sudah
Belum
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT I
TT 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lila
 < 23,5
> 23,5

- Penyakit yang menyertai kehamilan

Kaki bengkak
Mual muntah UK > 3 bln
Kurang darah
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah rendah
Tidak ada keluhan
Lain-lain………………………….
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- KMS ibu hamil
Ada
Tidak ada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pelayanan yang diterima selama kehamilan
Pemeriksaan HB
Pendidikan kesehatan
Pemberian tablet besi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tablet besi yang diminum :
Rutin setiap hari…………
Tidak setiap hari…………
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rencana melahirkan
Dukun
Bidan
Puskesmas
RS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Penkes bumil yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, ibu menyusui dan balita
Tidak pernah
Pernah, jenisnya :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perawatan payudara
- Perawatan tali pusat
- Gizi bumil
- Makanan ibu menyusui
- ASI
- Lain-lain……………….
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rencana menyusui
ASI eksklusif
PASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu sekarang dalam kondisi masa nifas
Ya
Tidak
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
< 1 minggu
1 - 3 minggu
> 3 minggu
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
Ya
Tidak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Bila Ya, lama menyusui
< 1 bulan
1-6 bulan
6-12 bulan
>12 bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Bila Tidak
Tidak tau
Penyakit
Kecantikan
Pekerjaan
lain-lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. KB
Tidak memakai KB 1
Ya 1 1
jumlah 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
Pil
Suntik 1
Implan
AKDR
kondom 1
MOW
jumlah 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
i. Kesehatan bayi
Umur
0 - 3 bln
4 - 6 bln
> 6 bln 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ASI
PASI
PMT 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
KMS ada 1
tidak
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Imunisasi yang sudah di dapatkan
sesuai usia 1
tidak sesuai usia
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
 Grafik penimbangan berat badan di KMS
Bawah Garis Merah
Bawah Garis Hijau
Bawah Garis Biru 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
j. Kesehatan balita
Usia (1 - 5 tahun) 1 1 1

KMS :
Ada 1 1 1
Tidak
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
Vit A :
Ada 1 1 1
Tidak
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
imunisasi yang di dapat
lengkap 1 1 1
tidak lengkap
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
Penilaian Stunting
-3 SD
- 2 SD
- 1 SD 1 1
MEDIAN
+ 1 SD 1
+ 2 SD
+ 3 SD
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
k. Kesehatan ibu menopause
Henti mens :
Ya, usia 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak
1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
l. mengikuti posyandu lansia
Ya 1 1 1 1 1
Tidak 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1

1 1 1
1 1
1 1
1 1

2 2 3 3 1 1 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1

1
1
1 1 1 1
1 1
1

2 2 1 1 2 2 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1

0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1

0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1
1
1 1
1
1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 39 40 41

0 0
2 5%
7 18%
4 10%
1 3%
1 3%
2 #DIV/0!
3 8%
4 10%
4 10%
3 8%
5 13%
0 0%
1 3%
2 5%
1 3%
0 0 0 0 40 #DIV/0!

0 0
1 3%
5 15%
1 3%
1 3%
1 3%
3 9%
5 15%
4 12%
1 3%
2 6%
0 0%
0 0%
0 0%
6 18%
3 9%
0 0 0 0 33 100%

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
1 33%
 0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
2 67%
0 0%
0 0 0 0 3 100%

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

2 17%
10 83%
0 0 0 0 12 100%
2 20%
4 40%
0 0%
0 0%
4 40%
0 0%
0 0 0 0 10 100%

0 0%

0 0 0 0 3 0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0!
 0 0%
0 0%
3 100%
0 0 0 0 3 100%

12 #DIV/0!
#DIV/0!

11 100%
0 0%
0 0 0 0 11 100%

12 100%

0 0 0 0 12 100%

8 100%

0 0 0 0 8 100%

2 17%
1 8%
4 33%
1 8%
3 25%
1 8%
0 0%
0 0 0 0 12 100%
2

9 100%
0 0%
0 0 0 0 9 100%

5 56%
4 44%
0 0 0 0 9 100%