KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama :…………………………………….. Tanda Tangan

NIM :……………………………………..
……………………..

Dr. Pembimbing / Penguji :………………………..

……………………

IDENTITAS PASIEN

PASIEN
Nama lengkap : *pakai inisial saja Suku Bangsa :
Tanggal lahir (umur) : *dlm tahun dan bulan Agama :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat :

ORANG TUA / WALI *ditulis auto/alloanamnesis; *semua nama pakai inisial saja

AYAH
Nama lengkap : Agama :
Tanggal lahir (umur) : Pendidikan :
Suku Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Penghasilan :

IBU
Nama lengkap : Agama :
Tanggal lahir (umur) : Pendidikan :
Suku Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Penghasilan :

WALI
Nama lengkap : Agama :
Tanggal lahir (umur) : Pendidikan :
Suku Bangsa : Pekerjaan :
Status IKA hal. 1
Alamat : Penghasilan :

Hubungan pasien dengan orang tua : Anak kandung / angkat / tiri / asuh
*)Coret yg tidak perlu

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama *pake SMRS

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Keluhan tambahan *ga perlu disertakan durasi, tetep pake SMRS

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Riwayat perjalanan penyakit

*Harus runut!, contoh pasien demam 5 hari SMRS… pas 4 hari SMRS gmn? Pas 3 hari SMRS gmn, begitu
terus
*Tanya gejala-gejala lain yg kita pikirkan sebagai DD pasien
*Tanya komplikasi dari setiap gejala, contoh demam komplikasinya kejang, diare komplikasinya dehidrasi…
*Tanya faktor pencetus jangan lupa
*Tanya RPD (asma, alergi, TBC, kejang, epilepsy, dsb)
*Tanya riwayat perawatan di RS sebelumnya (usia berapa, diagnosisnya apa)
*Tanya pernah ada riwayat operasi ga (usia berapa, diagnosis apa)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Status IKA hal. 2
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal
Tindakan selama kehamilan
Penyakit selama kehamilan
Komplikasi penyakit kehamilan
: *brp kali, dimana, dilakukan siapa
: *apa indikasi tindakannya
:
: *pas anaknya lahir harus dirawat dulu ga? Atau ibunya yg dirawat?

Kelahiran
Tempat kelahiran : RS / Rumah bersalin / rumah / lain-lain : ………………………………………………...
Penolong persalinan : dokter / bidan / dukun / tradisional / lain-lain : ………………………………………….
Cara persalinan : spontan / tindakan : …………………….. // penyulit : …………………………………...
Masa gestasi : lebih bulan / cukup bulan / kurang bulan
Kecil masa kehamilan / sesuai masa kehamilan / besar masa kehamilan
Keadaan bayi : berat badan lahir : ……………. Kg (BBLASR / BBLSR / BBLR / BBLN / BBLL)
Panjang badan lahir : ……………. cm
Lingkar kepala : ………………. cm *dilakukan bila pasien < 2 thn, kecuali hidrosefalus
Langsung / tidak langsung menangis
Pucat / biru / kuning / kejang
Nilai APGAR : ……………………
Kelainan bawaan : …………………….
Komplikasi fetomaternal : …………… *sama kyak yg komplikasi penyakit kehamilan
Status IKA hal. 3
RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama :

Psikomotor *semua dinyatakan dalam bulan
Makan sendiri : Menirukan kegiatan :
Tepuk tangan : Minum dengan cangkir :
Menyatakan keinginan : Membuka pakaian :

Meraih benda : Mencoret-coret :

Memegan dengan jari-jari : Membuat garis :
Menyusun mainan : Membuat orang :

Meniru bunyi kata : Berbicara dimengerti :

Kombinasi suku kata : Mengoceh :
Berbicara berapa kata : Mengetahui kegunaan benda :

Tengkurap : Berlari :
Duduk : Naik tangga :
Berjalan : Menendang bola :

Perkembangan pubertas *semua dinyatakan dalam tahun

Perempuan *usia ≥ 9 thn Laki-laki *usia ≥ 10 thn
Rambut pubis : Rambut pubis :
Payudara : Perubahan suara :
Menarche :

Kesimpulan perkembangan : *apakah ada suspek Denver, jelasin bila ada

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

RIWAYAT IMUNISASI
*di usia brp bulan/thn, sudah ada booster blm (lihat lagi rekomendasi imunisasi IDAI), ada di lampiran yaa

BCG :
DPT :
Polio :
Campak :
Hepatitis B :
MMR :

Status IKA hal. 4

RIWAYAT NUTRISI

ASI sampai berapa bulan : ………………………………

Pola makan
Frekuensi :
Berapa banyak per porsi :
Variasi :
Snack :
Nafsu makan sekarang :

SILSILAH KELUARGA
*kalau bisa dibikin 3 generasi, bikin dari sisi ayah dan ibu, sertakan usia!

PEREMPUAN PEREMPUAN MENINGGAL

LAKI-LAKI LAKI-LAKI MENINGGAL

Status IKA hal. 5

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ANAMNESIS SISTEM
*ini bikinnya begini… jadi misalnya di RPS pasien ada sakit kepala, nah itu masuknya ke bagian kepala/leher
dong. Kalo pasien di RPS ada mengeluh sesak, berarti kan masuknya di thorax, dst dst gitu yaa…

Kepala / leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas & saraf :
Kulit :
Kelamin :

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal / jam : …………………. / ……………………..

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital
Frekuensi nadi :
Tekanan darah : *hanya dilakukan pada anak ≥ 3 thn
Frekuensi napas :
Suhu tubuh :

Berat badan : …………………. Kg Lingkar kepala : ……………………… cm

Tinggi badan : …………………. Cm Lingkar lengan atas : ……………………… cm

Intepretasi z-score (CDC / WHO)

BB/U : ………………………………. BB / TB : ………………………………..
TB/U : ……………………………….
Status IKA hal. 6
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
Bentuk dan ukuran : normosefalus / brakisefalus / dolikosefalus / skaposefalus / mikrosefalus /
trigonosefalus / hidrosefalus

Rambut & kulit kepala : ……………………………………………………………………………………

*deskripsikan warna, kekuatan, distribusi

Mata : ……………………………………………………………………………………
*deskripsikan pupil, sklera, konjungtiva, kelainan kedudukan mata, penonjolan, palpebral, pergerakan bola
mata, tekanan bola mata

Telinga : ……………………………………………………………………………………
*deskripsikan struktur telinga luar, kanalis, membrane timpani, mastoid

Hidung : ……………………………………………………………………………………
*deskripsikan bentuk hidung, septum nasal, palpasi tulang hidung

Bibir : ……………………………………………………………………………………
*deskripsikan mukosa bibir luar dan dalam

Gigi : ……………………………………………………………………………………

Mulut : ……………………………………………………………………………………
*deskripsikan bentuk mulut, mukosa bukal, palatum durum dan mole, uvula, bau pernapasan

Lidah : normal / coated tounge / makroglosia / atrofi papil / ulkus lidah

Tonsil : ……………………………………………………………………………………

Faring : ……………………………………………………………………………………

Leher
Tiroid : ……………………………………………………………………………………
Trakea : ……………………………………………………………………………………
Masa leher : ……………………………………………………………………………………
Pergerakan sendi leher : ……………………………………………………………………………………

Status IKA hal. 7

Toraks
*idealnya IPPA
Dinding toraks : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Paru : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Jantung : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

Abdomen
*idealnya IAPP
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Anus & rectum

*dilakukan hanya kalau ada indikasi

Genitalia
*regio femoral pasien masuk di sini

Anggota gerak

Tulang belakang

Status IKA hal. 8

Kulit

Kelenjar Getah Bening

Pemeriksaan neurologis
*wajib dilakukan pada pasien dengan keluhan neurologis

N. I (olfactorius)
N. II (opticus)
N. III (oculomotor)
N. IV (trochlearis)
N. V (trigeminus)
N. VI (abducens)
N. VII (fascialis)
N. VIII (vestibulocochlearis)
N. IX (glossopharyngeus)
N. X (vagus)
N. XI (accesorius)
N. XII (hypoglossus)
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

Kekuatan motorik : …… (alasannya : ………………………………………………………………...)

*kekuatan ada 1 – 5

Kekuatan sensorik : …………………………………………………………………………………….

Uji koordinasi : …………………………………………………………………………………….

*tes telunjuk hidung, tes Romberg, dsb dsb

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
*sertakan dengan intepretasi kita-kita

Darah tepi : …………………………………………………………………………………………………….

Air seni : …………………………………………………………………………………………………….

Tinja : …………………………………………………………………………………………………….

Radiologi : …………………………………………………………………………………………………….

Status IKA hal. 9

Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………….

RINGKASAN
*sertakan yg hasilnya + saja dari anamnesis, PF, PP

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS KERJA
*sertakan dasarnya (dari anamnesis, PF, PP)

DIAGNOSIS BANDING
*sertakan dasarnya (dari anamnesis, PF, PP)

Status IKA hal. 10

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
*yg menurut kita seharusnya dilakukan, alasannya apa

PROGNOSIS

Ad vitam : malam / bonam ? *ad vitam itu organnya

Ad fungsionam : malam / bonam ? *ad fungsionam itu bakal mengganggu kehidupan dia ga
Ad sanasionam : malam / bonam ? *ad sanasionam itu bakal mengganggu orang-orang di sekitar dia ga

*maksudnya gini… contoh pasien anak hepatitis B. berarti ad vitam-nya kan si heparnya bakal jelek blablabla
(malam), terus fungsionamnya si hepar kerjanya jadi ga bener lagi (pasiennya jadi kuning lah, gabisa bikin
protein lah, dsb dsb), abis itu sanasionam-nya keluarga dia jadi rempong dong urusin si anak itu…

PENATALAKSANAAN
*yg menurut kita aja seharusnya dari jurnal / textbook seperti apa…

Farmakologis :

Non-farmakologis :

TINDAK LANJUT

Status IKA hal. 11