PENGANTAR

Status mrp salah satu komponen rekam medis yang berisi data & informasi riwayat
kesehatan seorang pasien.

Status ada dlm btk “hardcopy” dan “Rekam Medis Elektronik”

Komponen2 yg ada dlm status adalah anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang (jenis & hasilnya), diagnosis kerja & dasar diagnosis kerja, diagnosis
banding & dasar diagnosis banding, tata laksana (farmako-terapi & non
farmakoterapi), prognosis.
Anamnesis memegang peranan penting dalam penegakkan diagnosis sebanyak 70-
85%.

Anamnesis : Alloanamnesis & Autoanamnesis.

– Alloanamnesis : wawancara yg dilakukan ke kerabat/orangtua/wali/pengasuh
yang mengetahui riwayat perjalanan penyakit pasien (pada anak2 lebih kecil)
– Autoanamnesis : wawancara yg dilakukan langsung ke pasien (pd anak usia > 10
th)
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : keluhan yg membuat pasien dibawa ke dokter/RS/Puskesmas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS) :
– Kronologis riwayat perjalanan penyakit hrs runut & sistematis (dari segi waktu), tdk boleh
locat2 waktunya.
- Gunakan istilah “ ... Sblm Masuk RS (SMRS)” utk menjelaskan kurun waktu penyakit.
- Berisi data ada-tidaknya gejala2 yg dirasakan pasien dan/atau yg diketahui oleh
orangtua/wali/kerabat/pengasuh yg mengetahui riw.perjalanan penyakit pasien.
- Jabarkan gejala2 yg ada secara detil & spesifik.
- Tanyakan & cantumkan gejala2 yg merupakan gejala dari penyakit2 yg bisa jadi DD/.
Tetap cantumkan gejala yg dinyatakan “tdk ada” oleh orangtua/wali/kerabat/pengasuh yg
mengetahui riw.perjalan penyakit psn. Shg penguji/pembimbing mengetahui alur pikir
mahasiswa terkait DD/ dlm penegakan WD/.
SILSILAH KELUARGA (FAMILY TREE) : cantumkan silsilah keluarga dlm btk diagram
mulai dari kakek-nenek sisi ayah & ibu smp pasien. Beri keterangan : jenis kelamin
& apakah msh hidup atau sdh meninggal. Pasien di arsir.

laki-laki

perempuan

meninggal
PEMERIKSAAN FISIK

PEM.ANTHROPOMETRI : BB, TB/PB, LLA, LINGKAR KEPALA. Plotting hasil

pem.anthropometri ke kurva WCGS.
Kesimpulan pem.anthropometri : Gizi baik/kurang/lebih/buruk/obese disertai Z-
score nya.

KEADAAN UMUM : tdk tampak sakit/sakit ringan/sakit sedang/sakit berat

KESADARAN : CM s/d KOMA (GCS jika pasien dgn gejala gangguan SSP)
TTV : Suhu, RR, HR, TD (usia > 3 th) & interpretasinya
PF HEAD TO TOE : cantumkan scr jelas & lengkap, jgn hny tulis “dbn”, tp tulis
lengkap.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : cantumkan jenis & hasilnya, juga interpretasikan

hasil tsb.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI : cantumkan jenis pemeriksaan & hasilnya , juga

interpretasikan hasil tsb.
WORKING DIAGNOSIS

WD/ : cantumkan WD/ scr lengkap.

Contoh :
1. Bronkhopneumonia dgn respiratory distress ringan, dehidrasi derajat sedang.
2. ALL, remisi

Dasar WD/ : paparkan alasan/dasar knp kamu menentukan WD/ tsb berdasarkan
dari anamnesis, PF, Penunjang.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

DD/ : cantumkan semua penyakit yg bisa menjadi DD/

Contoh :
1. Asma Bronchial
2. Bronkhiolitis
3. TB Paru

Dasar DD/ : paparkan alasan knp kamu memasukkan penyakit tsb sbg DD/
TATA LAKSANA

TATA LAKSANA FARMAKOLOGI :cantumkan jenis obat dgn nama generiknya,

dengan dosis yg seharusnya, dgn cara minum yg seharusnya.

TATA LAKSANA NON FARMAKOLOGI : cantumkan scr lengkap beserta jumlah yg

diberikan.
RENCANA LANJUTAN

– Paparkan rencana medis yg seharusnya kamu lakukan utk pasien (rencana

medis pemeriksaan penunjang lanjutan dan/atau tata laksana lanjutan)
PROGNOSIS

PROGNOSIS AD VITAM : dubia ad malam / bonam

PROGNOSIS AD FUNCTIONAM : dubia ad malam / bonam

PROGNOSIS AD SANATIONAM : dubia ad malam / bonam

TERIMA KASIH