RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA

Jl. Moch Icshan 93-97 Ngaliyan Semarang

Telp. (024) 7625005 (Hunting), (024) 7618800, Fax (024) 7621733
Email : rspm_smg@yahoo.co.id Website : www.permatamedika.com

JUKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS CPPT

PETUNJUK PENULISAN SOAP

1. Definisi
S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto
anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital,
skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem
pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring
yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan
cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

2. Tujuan
Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang kondisi
pasien

3. Waktu Pemberian SOAP

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis
di dalam status rawat jalan pasien. S-O-A-P juga ditulis oleh perawat di lembar
 catatan terintegrasi pada status rekam medis pasien pada saat pertukaran shift malam
keperawatan, SOAP ditulis di lembar asuhan keperawatan setiap pergantian shift jaga
dan saat transfer serah terima pasien.

4. Pencatatatan SOAP di CPPT

1. Saat visite dokter
2. Saat Dokter melakukan penilaian ulang terhadap pasien rawat inap
3. Saat Pertukaran shift (shift malam)
4. Saat transfer serah terima pasien

5. Tata Cara Pengisian SOAP

Tata Cara Pengisian SOAP sebagai berikut :
Tanggal : Di isi tanggal pengisian rekam medis
Jam : Di isi Jam pengisian rekam medis
Perjalanan penyakit : Di isi oleh
a. DPJP/Dokter Spesialis dalam menjawab Konsul / Dokter Jaga
Pengisian dengan format SOAP sebagai berikut:
1) S (Subjektif) berupa:
 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan. Gejala, dan Tanda, Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Sosio-ekonomi
2) O (Objektif) berupa :
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
3) A (Assesment) berupa:
Diagnosis Banding, Masalah Aktif, Masalah Pasif pada pasien
4) P (Planning) berupa:
Perencanaan tindakan dan terapi farmakologis dan non farmakologi
b. Perawat
Pengisian dengan format SOAP sebagai berikut:
S berupa keluhan yang dirasakan pasien
O berupa apa yang dilihat dan ditemukan dari pemeriksaan fisik dan penunjang
A di isi masalah teratasi atau masalah tidak teratasi
P lanjutkan intervensi atau hentikan intervensi
c. Fisioterapi
Pengisian dengan format SOAP sebagai berikut;
S berupa keluhan pasien
O di isi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
A di isi masalah atau assessment pada pasien tersebut
P di isi rencana tatalaksana
d. Gizi
e. Pengisian dengan format SOAP sebagai berikut:
S berupa keluhan pasien
O di isi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
A di isi masalah atau assessment pada pasien tersebut
P di isi rencana tatalaksana

Instruksi/ Pengobatan : Di isi oleh DPJP/ Dokter Spesialis yang menjawab

konsultasi berupa perencaanaan terapi, tatalaksana non farmakologis, pemeriksaan penunjang
yang diminta (diberi singkatan P/ dari rangakaian SOAP)
Paraf : Di isi paraf dan nama petugas yang memberikan pelayanan
atau asuhan kepada pasien (DPJP, Dokter Jaga, Perawat, Fisioterapi, Gizi, Farmasi).
Profesi : Di isi Jenis profesi masing-masing
 RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
Jl. Moch Icshan 93-97 Ngaliyan Semarang
Telp. (024) 7625005 (Hunting), (024) 7618800, Fax (024) 7621733
Email : rspm_smg@yahoo.co.id Website : www.permatamedika.com

JUKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS CPPT

PETUNJUK PENULISAN SBAR

1. Definisi
SBAR adalah pola /tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau
berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi (inter disiplin ilmu) untuk
menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan
yang baik bagi pasien.
S (Situation) Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B (Background) Informasi penting yang melatar belakangi kondisi/keluhan
pasien
A(Assessment) Hasil penilaian/ pengkajian kondisi pasien
R(Recomendation) Apa yang perlu dilakukan/ saran untuk mengatasi masalah
pasien

2. Tujuan
Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang
kondisi pasien.

3. Waktu Pemberian SBAR

a. Pada saat melakukan konsul ke dokter jaga atau dokter spesialis atau DPJP
b. Pada saat ada perubahan kondisi pasien/ pelaporan kondisi pasien kritis

4. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR

a. Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya yang sesuai dengan
kondisi pasien (misalnya : cek gula darah, suara paru, suara peristaltik, dan lain.
b. Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien.
 c. Review hasil laboratorium terakhir dan analisanya (kecenderungan naik, turun,
atau tidak ada perubahan), catatan keperawatan terkini, obat-obatan terkini.

5. Pencatatan SBAR oleh perawat di CPPT

Bila ada perubahan kondisi pasien yang dilaporkan ke dokter

6. Cara menjawab SBAR saat berkomunikasi via telpon  TBAK

1. Write Down/ Tuliskan
Tuliskan pesan verbal pada catatan integrasi di status atau rekam medis pasien
meliputi tanggal, jam instruksi, nama pemberi, nama penerima dan tanda tangan
penerima pesan.

2. Read Back/ Baca Kembali

Setelah dituliskan, pesan/ Instruksi/ hasil dari laboratorium yang kritis dibacakan
kembali kepada pengirim pesan pertelepon/ lisan.

3. Confirm/ Konfirmasi
Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan/ instruksi untuk konfirmasi
kebenaran seluruh pesan/ instruksi yang dituliskan.
Pengirim pesan akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan
sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

7. Tata Cara Pengisian SBAR

Situasi :
Tuliskan
Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien (Temuan klinis terbaru)

Background
Tuliskan
1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)
2. Riwayat Medis
3. therapy yang sudah diberikan
4. Hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi, EKG, dll)
 Assessment
Tuliskan
1. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul
2. Apa analisa dan pertimbangan perawat
- kondisi pasien memburuk
- pasien tidak stabil
- Pasien stabil
- Kondisi pasien membaik
3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien
- Pasien masih mengalami gangguan pada pola nafas
- Paisen masih mengalami gangguan pada sistem cairan dan elektrolit
- Pasien masih mengalami gangguan padan sistem pencernaan
- Pasien masih mengalami gangguan padan sistem perkemihan
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran

Recomendasi
Tuliskan
1. Tuliskan apa saran untuk mengatasi masalah pasien
- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien?
- tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.
2. Tuliskan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan
- Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus dilakukan?
- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus dilakukan
- Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus dilakukan
3. Tuliskan apakah ada perubahan therapy
4. Tuliskan pendapat perawat untuk menangani masalah
- Apakah pasien perlu di EKG.
- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray
- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?
5. Tuliskan Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan.
6. Tuliskan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya
7. Tuliskan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan
kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan)
- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang
intensive)
- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah
rawat bersama dengan penyakit dalam
- Apakah dokter akan memindahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang
rawat inap).