Jl.

Te

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

SMS ILMU PENYAKIT SARAP

Nim

IDENTITAS
• Name

Tanggal
• Tanggal ksluez

PASIEN
DATANG
bisa dengan alat bantu

olah
Dlbawo

ya
Dlbawa

(* coret yang
 Daftar Masalnh

No Masalah aktif tanggal No Masalah adak aktif tangga"l’*

II. Subjektif

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

4. Riwayat Penyakit Dabulu

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

 • Nodi
• Pernapasan

A, Kepala

B. Leher
C. Urat ayaraf kopala

o NI kiri
Subjektif
• Dengan badan

o N II
kansn
• Tajaal penglihatan

• Melihat wanna

X QI Lonon
• Sala zoate
• Porgerakoo bulbus
• Strabismus
• Nysngmus
• Exopthalmus
• Pupil Besar
Bentuk
• Refleks terhadap sinar
• Rcfleks konversi
• Reflek konsnsuil
• Melihat kembar

o N lV knnan kiri
• Pergerakan meta
(ke bawah -
keluar)
• Sikap bulbus
• Melihat kembar

man kiri
o NV
• Membuka mulut
• Mcngunyah
 c NV’ kanan klri
• Pergerakan mata ke
lateral
Sikap bulbus
• Melihat kembar

o NVfI kenno
• Mengerutkan dalii

• BersiuJ
Perasaao tidab bagian muka

kenan
• Detik arloji
• Suara berisik
Weber

o N IX kunxn
• Perasaan bg lidah
belakang
• Sensibilitas

lrnnan
o NX

• Bicara
• Menolan
Mengangkat babu
 o N XII
ksnan kiri
• Pergerakan lidah
• Tremor lidab

D. Badan dan Anggota gerak

a. Badan
Mott
• Respirasi

• Bentuk Collumno Vertebrulis

• Pergerakan Collumna Vertebralis

> Sensibilitas
• Taktil
• Nyeri
• Thermi

• Lokalisasi

• Reliefs kulit porut atas

• Reflex kulit perut bawah
• Refleks kulit perut tangah
• Refleks kremaster

b. Anggota gerak
atas S Hotorik
• Pergerakan
• Kekuatan
• Tonus
• Atrofi
 Sensibilitas
• Taktil
• Nyen
Thermi
• DiSkriminasi
• Lokalis

Refleks
• Biceps
• Triseps
• Radius

• Tromner- HoKn an

o Anggota gerak
bawah Motorik
• Pergorakan
• Kekuatan
• Tonus
• Atrofi

Sensibilites
• Taktil
• Nyeri
• Thermi
 IV. Ringkasan

4 Subjektif

Objektif

V. Diagnosis:
Diagriosa Klinik

Diagnose Topik

Diagnosa Etiologik

VI. Rencana Awal

4 Mmalah