PRESENTASI KASUS

Low Back Pain

PUTRI ARTIKA DORA

20184010159
Ilmu Penyakit Syaraf
RSUD Tjitrowardojo 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Misrun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 29 November 1961
Umur : 58 tahun
Alamat : Dusun Jogo Paten 01/02 Prigelan, Pituruh
Ruang Perawatan : Aster
Tanggal Masuk RS : 16 April 2019
No. RM : 00515085
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : D3/Akademik
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
ANAMNESIS
(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 April 2019)

Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami nyeri di
daerah punggung bawah yang
memberat sejak 1 minggu
SMRS.
Nyeri dirasakan hilang-timbul
dengan karakteristik cekot-
cekot. (VAS 3-4)
Keluhan nyeri dirasakan
terutama di regio glutea
menjalar ke tungkai kanan. Kaki
kanan merasakan kesemutan.
Onset nyeri akut, Durasi nyeri
bisa dirasakan hingga hitungan
jam.
1 hari SMRS, nyeri punggung memberat
dan Pasien mulai tidak bisa menahan rasa
nyerinya. VAS (7-8)
Nyeri mulai memberat saat perubahan
posisi, terutama ketika duduk jongkok
dan mengejan saat BAB.
Keluhan BAB dan BAK disangkal. Terdapat
keluhan demam tidak disertai dengan
batuk, penurunan berat badan yang masif
dan keringat malam.
Demam (+), Mual (-), muntah (-),
Gangguan tidur (+), Pusing (-),
gangguan penglihatan (-), gangguan
pendengaran (-), nyeri pada ulu hati (-),
kelemahan anggota gerak (-).
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat trauma/terjatuh : disangkal
Riwayat tumor : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, pasien
sering pada posisi membungkuk
dalam waktu lama dan sering
mengangkat beban yang berat.
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung kanan (+) menjalar
hingga tungkai kanan
Sistem integumen : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
DIAGNOSA SEMENTARA

Diagnosis klinis : nyeri punggung kanan (+) Low back pain

Diagnosis topis : organ visceral, musculoskeletal
Diagnosis etiologis : Low back pain
PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 18 April 2019)

Status Generalis
Keadaan umum : Baik, kooperatif
Kesadaran : Compos Mentis / GCS E4V5M6
Tanda vital : TD: 140/90, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,6 oC
BB/TB : 55kg / 165cm
kesan gizi cukup, pemeriksaan kulit normal, pemeriksaan leher normal,
pemeriksaan thoraks normal, pemeriksaan abdomen normal, pemeriksaan
ekstremitas normal, pemeriksaan kepala normal.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+
Leher : pembesaran KGB (-),
Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-,
wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis
Urogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat
status neurologis
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
Nervus kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu N N

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna N N

N. II Optikus Lapang pandang N N

Ptosis – –

N. III Okulomotorius Gerakan mata ke medial N N

 Pemeriksaan kanan kiri
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
N. III Okulomotorius
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung N N
Refleks cahaya konsensuil N N
Strabismus divergen – –
Gerakan mata ke lateral bawah N N
Strabismus konvergen – –
N. IV Trokhlearis
Menggigit N
Membuka mulut N
Sensibilitas muka N N
N. V Trigeminus Refleks kornea N N
Trismus – –
Gerakan mata ke lateral N N
N. VI Abdusens
Strabismus konvergen – –
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
N. VII Fasialis Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
 Pemeriksaan kanan kiri
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N

N. VII Fasialis Mengerutkan dahi N N

Menutup mata N N
Meringis Simetris
Menggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

Mendengar suara berbisik – –

Mendengar detik arloji – –

N. VIII Vestibulo-kokhlearis Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Schwabach
(keterbatasan alat)
Tes Weber
Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang N N

N. IX Glossofaringeus Refleks muntah N
Sengau –
Tersedak –
Denyut nadi 80 x/menit, reguler, kuat angkat
Arkus faring Simetris
N. X Vagus
Bersuara N
Menelan N
 Pemeriksaan kanan kiri

Memalingkan kepala N N

Sikap bahu N N
N. XI Aksessorius
Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu – –

Sikap lidah N

Artikulasi N

Tremor lidah –
N. XII Hipoglossus
Menjulurkan lidah N

Trofi otot lidah – –

Fasikulasi lidah –
Tes Kaku Kuduk : (-)
Tes Patrick : -/-
Tes Contrapatrick : -/-
Tes Laseque : +/-
Tes Valsava : -/+
Tes Naffziger : -/-
Sensibilitas : baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Rontgen Lumbosacral
Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 16 April 2019)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral
(Dilakukan pada tanggal 16 April 2019)

Kesan:
-Suspek musculospasme lumbosacral
-Spondylosis lumbalis
-Penyempitan DIV L 4-5
DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis klinis : Ischialgia dextra(+) Low back pain
Diagnosis topis : n. ischiadicus
Diagnosis etiologis : Low back pain
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGIS
Infus NaCl 0,9% 16 tetes/menit
Injeksi Metilprednisolon 2x62,5mg
Injeksi Meticobalamin 2x500mcg
Diazepam 2x2mg  p.o

Program rehab medik (fisioterapi):

NONFARMAKOLOGIS Positioning
Bed Rest Alih baring
Edukasi modifikasi gaya hidup Back exercise
Corset Mobilisasi bertahap
Konsultasi fisioterapi Edukasi pasien dan keluarga
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah nyeri yang dirasakan di
daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri
radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau
nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang
salah.
Klasifikasi LBP:
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :
Lumbar Spinal Pain
Sacral Spinal Pain
Lumbasacral Pain
 Etiologi
Berdasarkan Organ yang mendasari:
LBP Viserogenik
LBP vaskulogenik
LBP neurogenik : Neoplasma, Araknoiditis, Stenosis kanalis spinalis
LBP spondilogenik:
-LBP osteogenik
-LBP diskogenik (Spondilosis, HNP, Spondilitis ankilosa)
-LBP miogenik (Ketegangan otot, Spasme otot atau kejang otot,
Defisiensi otot, Otot yang hipersensitif)
-LBP psikogenik
 Gejala LBP
Sindroma Postural
Biasanya dijumpai pada usia dibawah 30 tahun terutama mereka yang pekerjaannya
memerlukan posisi duduk dan kurang berolahraga, nyerinya bersifat intermiten dan
timbul akibat deformasi jaringan lunak, ketika jaringan lunak sekitar segmen lumbalis
dalam posisi teregang dalam waktu yang lama.
Sindroma disfungsi
Biasanya dijumpai pada usia diatas 30 tahun, kecuali jika disebabkan oleh trauma sering
dijumpai adanya postur yang buruk dalam jangka waktu lama (lebih dari 10 tahun) dan
berupa hasil akibat spondylosis , trauma, atau derangement. Sindroma disfungsi adalah
gejala kedua di mana terjadinya adaptive shorthening dan hilangnya mobilitas yang
menyebabkan nyeri sebelum dapat mencapai gerakan akhir secara penuh.
Sindroma derangement
Biasanya dijumpai pada usia antara 20-55 tahun, pasien mempunyai sikap duduk yang
salah. Sindroma derangement adalah situasi di mana posisi istirahat yang normal dari dua
permukaan artikular vertebra yang berdekatan terganggu sebagai akibat dari perubahan
posisi cairan nukleus.
 PATOFISIOLOGI LBP
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset,
berbagai ligamen dan otot paravertebralis.
Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas
sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal
terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh
membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks
sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai
akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot
tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal,
sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan
pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut
yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang.
Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung
tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami
perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik
gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus
lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan
perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar
sepanjang saraf tersebut.
 FAKTOR RISIKO LBP
Faktor risiko yang berhubungan dengan pekerjaan:
Pekerjaan yang kasar dan berat dianggap sebagai penyebab nyeri pada
lebih dari 60% pasien LBP, mengangkat, menarik dan mendorong,
memuntir, terpeleset, duduk lama, baik sendiri atau bersama dapat
menimbulkan LBP.

Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien:

Umur, Jenis Kelamin, Faktor Antropometri (BB/TB), Faktor Postur,
Mobilitas vertebra, Kekuatan Otot, Kebugaran Fisik
 DIAGNOSIS NPB
Anamnesis dan pemeriksaan fisik awal sangat penting dalam penentuan
diagnosis NPB. Diharapkan juga dari sini dapat memisahkan kelompok pasien dengan
etiologi serta pengobatan NPB yang berbeda.
Diagnosis klinis berupa:
Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Deskripsi gejala dan durasi, dampak gejala terhadap aktivitas, pengobatan sebelumnya, riwayat
trauma, imunosupresi, penurunan berat badan, nyeri menetap/tidak,
memberat/ringan jika berbaring, nyeri saat duduk, demam, keluhan visceral.
Riwayat penyakit sebelumnya
Keluhan neurologi
Otonom (gangguan miksi), kelemahan motorik, lokasi dan penjalaran nyeri
Pekerjaan dan kebiasaan
Riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum: termasuk juga posisi dan bentuk punggung, cara berjalan
Pemeriksaan neurologik
Motorik
Sensorik : Laseque test, cross laseque, reverse laseque, sitting knee extension,
Patrick dan kontra Patrick
Tes Naffziger
Tes Valsava
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai indikasi untuk mencari
diagnosis atau menyingkirkan diagnosis banding, dapat diperiksa darah, urin,
dan endokrin
Foto polos vertebra lumbosakral posisi AP, lateral maupun oblique
Pemeriksaan neurofisiologis: EMG
Pemeriksaan neuroimaging: mielografi, CT-Scan, MRI.
 TATALAKSANA LBP
Pengobatan dibedakan sesuai awitan NPB. Tujuan penatalaksanaan adalah :
1) Mengatasi nyeri
2) Meningkatkan lingkup gerak sendi
3) Memperbaiki kekuatan otot
4) Meningkatkan atau mempertahankan fungsi
Ada 2 kategori penatalaksanaan LBP yaitu :
1. Konservatif
a. Tirah baring
b. Medikamentosa
c. Terapi Modalitas
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam