LEMBAR KASUS NEUROLOGI 4

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. S
 Kelamin : Pria
 Tanggal Lahir : 50 tahun
 Status nikah : menikah
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan :-

Tanggal Masuk RS : 28-08-2020

Tanggal Pemeriksaan : 29-08-2020

Tanggal Pulang :

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kejang seluruh tubuh sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan kejang seluruh tubuh saat di kamar mandi
sejak 2 jam SMRS. Keluarga pasien mengaku pasien kejang sekitar 1-2 menit, lalu muntah dan
kejang berlanjut sebanyak 3x. Saat ini pasien sadar penuh. Pasien tidak sadar diantara kejang,
namun setelah kejang ke 3, pasien sudah sadar penuh. Pasien mengaku belum pernah
mengalami kejang sebelumnya. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat amlodipine saja
dalam 1 tahun terakhir. Pasien juga tidak mengeluhkan lemah anggota gerak sebelah. Pasien
juga memiliki keluhan nyeri kepala hebat yang dirasakan sejak pagi hari saat sebelum bekerja.
Tidak ada demam, pandangan buram, batuk, pilek dan keluhan lainya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien memiliki riwayat aneursima di pembuluh darah otak namun belum di lakukan tindakan
apapun. PAsien juga memiliki riwayat hipertensi dan sudah rutin minujm obat sejak 1 tahun.
Riwayat Keluarga :

 Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.

Pola Hidup :

 Pasien saat ini mengkonsumsi obat Amlodipin 10 mg 1x1 sudah dilakukan sejak 1 tahun

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit (regular)
Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 36,5o C

Kepala : Normocephali
Mata : Konjunctiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-)
THT : Deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Paru : Simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), slam (-/-)
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), massa (-), shifting dullness (-), BU
(+) 16x/menit
Punggung : Deformitas tulang belakang (-)
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak sianosis, CRT < 2 detik
 Status neurologis
GCS E3 M6 V4

Tanda rangsang meningeal

 Kaku kuduk :+
 Tanda laseq : -/-
 Tanda kerniq : -/-
 Brudzinski I : -/-
 Brudzinski II : -/-

Saraf Kranialis
Saraf Kranial Kanan Kiri

Nervus I Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus II

 Visus Tidak dinilai Tidak dinilai

 Lapang pandang
Tidak dinilai Tidak dinilai
 Warna
 Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

Tidak dinilai Tidak dinilai

Nervus III, IV, VI

 Sikap bola mata Ortoforia Ortoforia

 Celah Palpebra
Normal Normal
 Pupil
 RCL Bulat, 3 mm Bulat, 3 mm

 RCTL
+ +

 Nistagmus + +
 Pergerakan bola mata

Nervus V

 Motorik
Inspeksi Tidak ada atrofi Tidak ada atrofi
Palpasi Normotonus Normotonus
Membuka mulut Simetris Simetris
Gerakan rahang DBN DBN
 Sensorik
Simetris Simetris
Sensibilitas V1
Simetris Simetris
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3 Simetris Simetris
 Reflex Kornea + +

Nervus VII

 Sikap mulut istirahat Simetris Simetris

 Angkat alis, kerut dahi,
+ +
tutup mata dengan kuat
normal
 Kembung pipi normal

 Menyeringai Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal

Tidak dilakukan
 Rasa kecap 2/3 anterior Tidak dilakukan

lidah
Nervus VIII

Nervus cochlearis

 Suara gesekan jari/bisik + +

 Rinne + +
 Weber
Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
 Swabach
Nervus vestibularis Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

 Nistagmus - -

 Berdiri dengan satu kaki

Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mata Tertutup
Mata Terbuka Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Berdiri dengan dua kaki

Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mata Tertutup
Mata Terbuka
 Berjalan tandem
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
 Fukuda Test
 Past pointing test Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dapat dinilai

Tidak dilakukan

Nervus IX, X

 Arkus faring Simetris Simetris

 Uvula
Di tengah Di tengah
 Disfoni
 Disfagi - -

 Reflex faring
- -

+ +

Nervus XI
 Sternocleidomastoid + +
 Trapezius
+ +

Nervus XII

Sikap lidah dalam mulut

 Deviasi Ditengah Ditengah

 Atrofi
- -
 Fasikulasi
 Tremor - -

 Menjulurkan lidah
- -
 Kekuatan lidah

Motorik
Ekstremitas atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5555 | 5555
Gerakan involunter - -
Ekstremitas bawah
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5555 | 5555
Refleks Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Refleks Patologis
Babinski + +
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
 Mendel-Bechtrew - -
Hoffman Trommer - -

Sensorik
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
+ +
 Raba
+ +
 Nyeri
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
 Posisi sendi
tidak dilakukan tidak dilakukan
 Suhu
tidak dilakukan tidak dilakukan
 Getar
Ekstremitas Bawah
+ +
 Raba
+ +
 Nyeri
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
 Posisi sendi
tidak dilakukan tidak dilakukan
 Suhu
tidak dilakukan tidak dilakukan
 Getar

Koordinasi

Tes tunjuk-hidung : Tidak dilakukan

Tes tumit-lutut : Tidak ddilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Tidak dilakukan

Fungsi luhur MMSE : Tidak dilakukan

RESUME :

 Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan kejang seluruh tubuh saat di kamar mandi
sejak 2 jam SMRS sebanyak 3x. Saat ini pasien sadar penuh. Pasien mengaku belum pernah
mengalami kejang sebelumnya. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat amlodipine saja
dalam 1 tahun terakhir Pasien juga memiliki keluhan nyeri kepala hebat yang dirasakan sejak
pagi hari saat sebelum bekerja.
 Pasien memiliki riwayat aneursima di pembuluh darah otak namun belum di lakukan tindakan
apapun. PAsien juga memiliki riwayat hipertensi dan sudah rutin minujm obat sejak 1 tahun.

DIAGNOSIS :

 KLINIS : Kejang, Nyeri kepala hebat

 TOPIS : Intraventricular
 ETIOLOGIS : vascular
 PATOLOGIS : haemorrhage

DIAGNOSIS KERJA : Intraventricular haemorrhage ec ruptured Aneurisma, hydrocephalus

DIAGNOSIS BANDING : status epilepticus

PROGNOSIS :

 Ad Vitam : dubia ad bonam

 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah lengkap 28-08-2020)

o Temuan : - normal
 Analisa Cairan otak :
o Color : reddish
o Cell count 41
 o Glucose 89
o Protein 1.47
 Ct brain non contrast
o Perdarahan pada lobus frontal kiri ukuran +/- 3.3 x 2.7 x 2.2 cm dengan edema perifocal,
perdarahan mencapai intraventricular lateralis bilateral, III dan IV disertai hidrocephalus

SARAN TERAPI

 Rawat inap
 Rencana VP shunt
 Transamin 3x500 mg IV
 Vit K 3x10 mg IV
 Omeprazole 2x40 mg IV
 PCT 3x1 gram IV
 Fenitoin 3x100 mg IV
 Nimodipin 4x30 mg PO
 Ceftriaxone 1x1 gram IV
 Ketorolac 3x30 mg IV