LAPORAN KASUS

Oleh :
Agmi Eka Yanuarita / 15710089
Gati Setiadianti / 15710087
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SW

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat :Pasegan asri d1-A6 masangan wetan sukodono

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 26 Februari 2017

Tanggal Pemeriksaan : 02 Maret 2017

Keluhan utama

Badan sebelah kiri lemas mendadak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD SIDOARJO pada tanggal 26 februari 2017 dengan
keluhan badan sebelah kiri lemas mendadak sejak 3 jam sebelum dibawa ke IGD
sekitar pukul 15.00 sore. Badan kiri terasa lemas saat sedang beraktifitas seperti
biasa disertai dengan keluhan pelo mendadak.Tidak didapatkan penurunan
kesadaran saat badan terasa lemas. Tidak ada keluahan pusing, mual dan
muntah. Tidak didapatkan panas badan dan kejang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi disangkal oleh pasien dan keluarga

Adanya riwayat diabetes sejak 10tahun yang lalu
Adanya riwayat penyakit jantung disangkal oleh pasien dan keluarga
Adanya riwayat stroke sebelumnya disangkal oleh pasien dan keluarga
Adanya riwayat jatuh atau cedera kepala disangkal oleh pasien dan keluarga
Adanya riwayat hipertiroid sejak 5tahun yang lalu dan adanya riwayat
gangguan irama jantung
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan stroke di dalam

keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak

Pasien sudah tidak bekerja (pensiunan)
Tidak rutin kontrol ke poli jantung dan poli penyakit dalam.
Riwayat Pengobatan

Pasien saat ini mengonsumsi obat diabet yaitu metformin.

Pasien saat ini mengonsumsi obat yaitu Thyrozol dan Canderin yang didapat
dari poli penyakit dalam.
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan dan operasi apapun sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compose mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg (TD di IGD : 150/90 mmHg
Nadi : 77x/menit irreguler
RR : 18x/menit
Suhu : 36.6 derajat C
Status internistik :
Cor : s1 s2 tunggal ireguller
murmur (-) gallop (-)
Status Neurologis

GCS : 456
Pupil : BI 3mm/3mm
Pembicaraan : dbn
Refleks cahaya : +/+
Meningeal sign
Kaku kuduk : -
Brudzinski I/II : -/-
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dextra Sinistra

1. Nervus Olfaktorius
Hiposmia - -
Anosmia - -
Parosmia - -
2. Nervus Optikus
Visus Kesan normal Kesan normal
Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
Ishihara test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3,4,6 Nervus Okulomotorius,
Troklearis, Abdusen
Kedudukan bola mata Ditengah Ditengah
Exophtalmus - -
Lagoftalmus - -
Ptosis - -
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dextra Sinistra

Pupil
(Bentuk) Bulat Bulat
(Diameter) 3mm 3mm
(RC Langsung) + +
(RC tidak langsung) + +

Pergerakan bola mata

(medial) Normal Normal
(superior) Normal Normal
(inferior) Normal Normal
(lateral) Normal Normal
(lateral superior) Normal Normal
(lateral inferior) Normal Normal
2. Nervus Trigeminus
Cabang motorik
Otot masseter Normal Normal
Otot temporalis Normal Normal
Otot pterygoides Normal Normal
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dextra Sinistra

Cabang sensorik
R. Opthtalmica Tidak dilakukan Tidak dilakukan
R. Maxilaris Tidak dilakukan Tidak dilakukan
R. Mandibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Nervus Facialis
Saat diam
(Kerutan dahi) Simetris
(Tinggi alis) Simetris
(Sudut mata) Simetris
(Lipatan nasolabial) Asimetris
(Sudut mulut) Asimetris

Saat bergerak
(mengerutkan dahi) Simetris
(menutup bola mata) + +
(menyeringai) Asimetris
(mencucurkan bibir) Asimetris
(mengembungkan pipi) Asimetris
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dextra Sinistra

8. Nervus Vestibulokoklearis
Vestibulo
(vertigo) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(nistagmus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(romberg test) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(stepping test) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(past pointing) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koklearis
(rinne) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(weber) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(swabach) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9,10 Nervus Glossopharingeus,
Vagus
Motorik
(suara) Normal
(kedudukan arkus pharing) Normal
(kedudukan uvula) Ditengah
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dextra Sinistra

Sensorik
(refleks muntah) +
(pengecapan 1/3 belakang lidah) Tidak dilakukan
11. Nervus Accesorius
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

12. Nervus Hipoglosus

Kedudukan lidah saat istirahat Normal
Kedudukan lidah saat dijulurkan Miring ke kiri
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan mukosa pipi Lemah menekan mukosa pipi
dextra
 Sistem Motorik

Dextra Sinistra

1. Kekuatan otot lengan

M. Biceps 5 2
M. Triceps 5 2
Flexi sendi pergelangan tangan 5 2
Membalikkan jari tangan 5 2
Menutup jari tangan 5 2
Ekstensi sendi pergelangan tangan 5 2
2. Kekuatan otot tungkai
Flexi sendi coxae 5 2
Ekstensi sendi coxae 5 2
Flexi sendi lutut 5 2
Ekstensi sendi lutut 5 2
Flexi plantar pedis 5 2
Ekstensi plantar pedis 5 2
3. Besar otot Lengan Tungkai
Atrofi otot - -
 Sistem Sensorik

Lengan Tubuh Tungkai

D S D S D S

1. Ekstroseptik
Rasa nyeri superfisial N N N
Rasa suhu (panas/dingin) - - - - - -
Rasa raba ringan N N N
2. Proprioseptik
Rasa nyeri dalam Tidak dilakukan
Rasa getar Tidak dilakukan
Rasa besar Tidak dilakukan
Rasa posisi Tidak dilakukan
3. Enteroseptik
Reffered pain Tidak dilakukan
4. Somestesia
Barognosia Tidak dilakukan
Stereognosia Tidak dilakukan
Graphestesia Tidak dilakukan
 Refleks Fisiologis

Refleks superfisial Supraumbilikal Umbilikal Infraumbilikal

Refleks dinding perut - - - - - -

Refleks kremaser Tidak dilakukan
Refleks gluteal Tidak dilakukan

Refleks tendon D S
R. Biceps +2 +3
R. Triceps +2 +3
R. Patella +2 +3
R. Achiles +2 +3
 Refleks Patologis
D S
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Gonda - -
Stranski - -
Rosolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
 Siriraj Score :
(2.5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) (3x1) -12
= -6
S. CVA Infark
Algoritma Gajah Mada:
Babinski -
Nyeri Kepala -
Penurunan Kesadaran -
= S. CVA Infak
Resume
Pasien perempuan usia 70 tahun dengan keluhan badan sebelah kiri lemas
mendadak saat beraktivitas biasa, disertai dengan pelo.
Faktor resiko: diabetes militus, hipertiroid dan gangguan irama jantung.
Riwayat kebiasaan: mengkonsumsi makanan berlemak dan manis, tidak rutin
kontrol ke poli jantung dan poli penyakit dalam.
KU: lemah TD: 140/90 mmHG RR: 18x/menit
Kes: kompose mentis Nadi: 77x/menit irreguler suhu: 36,6
Status Generalis: dbn
Gcs: 456
Pupil: BI 3mm/3mm, R.cahaya +/+
M.sign: kaku kuduk -, Brudzinzki I/II -/-
 Resume
N.Cranialis: N.VII, N.XII parese sinistra sentral
Motorik: 5 2
5 2
Sensorik: Hipoestesi sinistra
R. Fisiologis : BPR +2 +3 KPR: +2 +3
TPR +2 +3 APR: +2 +3
R. Patologi: babinski -/- hoffman -/-
chaddock -/- tromner -/-
Siriraj score: -6
Algoritma gajah mada: susp. Cva infak
Diagnosis

Klinis :hipertensi, hipertiroid, nadi ireguler, parese N. VII dan N. XII sinistra,
hemiparese sinistra, hipoestesi sinistra, siriraj score -6
Topis : subkortikal
Etiologi : Suspect CVA Infark (hari ke 4)
Planning diagnosa

DL
GDP
G2JPP
RFT (BUN, kreatinin)
LFT (SGOT, SGPT)
Profil Lipid
EKG
Foto Thorax
CT Scan Kepala tanpa kontras
Planning terapi

Umum
Head up 300
02 masker 4 lpm
Observasi GCS dan VS
Inf. RL 14 tpm
Khusus
Inj. Citicoline 3x500 mg
Inj. Mecobalamin 2x1
Po : pradaxa 110 mg 1-1-0
atorvastatin 0 0-20 mg
Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit pasien ke pasien dan keluarga pasien

Mengontrol gula darah dengan rutin ke dokter dan secara teratur minum obat
Kontrol rutin poli syaraf
Kontrol ke poli jantung
Kontrol ke poli penyakit dalam
Mengurangi konsumsi makanan yang berlemak