Case Report Session

Parkinson Disease

Oleh : Putri Fannysa

BP : 1840312719
Preseptor : Dr. dr. Yuliarni Syafrita, Sp. S (K)
 Skenario
D
D
Skenario : Seorang laki2 65 th datang
dengan keluhan tangan kanan gemetaran
terutama saat istirahat. Saat membuat tanda
tangan juga terlihat tanda tangan dan
tulisannya relatif kecil dibanding
sebelumnya.
Pasien masih bisa jalan, namun langkah
terasa kecil dan kaku. Jelaskanlah penyakit
ini.
 Identitas
D
D
Nama : Tn. K
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Padang
Pekerjaan : Pensiun
Suku Bangsa : Minangkabau
 Autoanamnesis
D
D
Seorang pasien laki-laki berumur 65 tahun datang ke Poli Saraf
RSUP DR.M Djamil Padang pada tanggal 14 Juni 2020 dengan :

Keluhan Utama:
Gemetaran pada tangan kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Gemetar pada tangan kanan dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Gemetar terjadi pada tangan kanan dan dirasakan terutama saat istirahat. Gemetar
yang dirasakan terjadi tanpa disadari dan tidak dapat dikendalikan.
• Saat menulis atau membuat tanda tangan, pasien mengaku tulisannya relatif kecil
dibanding sebelumnya
• Keluhan suara menjadi lambat dan volume suara lebih kecil ada
• Pasien masih bisa berjalan, namun langkah terasa kecil dan kaku
• Pasien merasakan sulit tidur sejak 2 tahun yang lalu
• Pasien mengaku sering merasakan sedih dan murung sejak 2 tahun yang lalu,
pasien suka termenung dan berdiam diri dirumah
• Riwayat mudah jatuh tidak ada, mata menjadi jarang berkedip tidak ada, air liur
yang menjadi sering keluar dari mulut tidak ada, keringat berlebihan tidak ada,
riwayat pelupa tidak ada
• BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit jiwa dan pemakaian obat antipsikotik tidak ada

• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat Stroke tidak ada
• Riwayat infeksi pada otak tidak ada
• Riwayat tumor otak tidak ada
• Riwayat stroke tidak ada
• Riwayat gangguan keseimbangan tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah kandung pasien juga menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Pribadi dan Sosial

• Pasien seorang pensiun pegawai negeri, dengan aktivitas fisik ringan

• Riwayat merokok ada, selama 45 tahun, pasien sudah berhenti merokok
sejak 5 tahun yang lalu
 Pemeriksaan Fisik
D
D
Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis Kooperatif (E4M6V5)
Kooperatif : kooperatif
Nadi/irama : 90x/menit, teratur, kuat angkat
Pernapasan : 18x/menit
Tekanan Darah : 120/70
Suhu : 36,5 oC
Keadaan Gizi : Normoweight
Turgor kulit : Baik
Kulit dan kuku : Pucat (-), sianosis (-)
Kelenjer Getah Bening

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Thorak

Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi: vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Thorak

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIV V sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus Vertebrae

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi : Gibus (-)
Status Neurologikus
1. Tanda Rangsang Selaput Otak :
• Kaku Kuduk (-)
• Brudzinsky I (-)
• Brudzinsky II (-)
• Tanda Kernig (-)

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial :

• Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+
• Nyeri kepala (-)
• Muntah proyektil (-)
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan 5/5 5/5
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. III (Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis - -
Gerakan bola mata bebas ke Gerakan bola mata bebas ke
Gerakan bulbus
segala arah segala arah
Strabismus - -
Nistagmus - -
Ekso/endotalmus - -
Pupil
Bulat Bulat
•Bentuk
+ +
•Refleks cahaya
+ +
•Refleks akomodasi
+ +
•Refleks konvergensi
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. IV (Trochlearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VI (Abdusen)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
+ +
•Membuka mulut
+ +
•Menggerakkan rahang
+ +
•Menggigit
+ +
•Mengunyah
Sensorik
• Divisi oftalmika
+ +
- Refleks kornea
+ +
- Sensibilitas
• Divisi maksila
- -
- Refleks masetter
+ +
- Sensibilitas
• Divisi mandibula
+ +
- Sensibilitas
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
+ +
•Membuka mulut
+ +
•Menggerakkan rahang
+ +
•Menggigit
+ +
•Mengunyah
Sensorik
• Divisi oftalmika
+ +
- Refleks kornea
+ +
- Sensibilitas
• Divisi maksila
- -
- Refleks masetter
+ +
- Sensibilitas
• Divisi mandibula
+ +
- Sensibilitas
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VII (Fasialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis simetris kiri dan kanan. Ekspresi wajah minimal.
Sekresi air mata + +
Fissura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi + +
Menutup mata + +
Mencibir/ bersiul + +
Memperlihatkan gigi + +
Sensasi lidah 2/3 depan + +
Hiperakusis - -
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri
Suara berbisik + +
Detik arloji + +
Rinne tes Normal
Weber tes Tidak ada lateralisasi
Schwabach tes Normal
Nistagmus
- Pendular
- -
- Vertikal
- Siklikal
Pengaruh posisi kepala - -
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. IX (Glossopharyngeus)

Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang + +
Refleks muntah (Gag Rx) + +

N. X (Vagus)
Kanan Kiri

Arkus faring Simetris kiri dan kanan

Uvula Di tengah
Menelan + +
Artikulasi + +
Suara Bicara lambat, Volume mengecil
Nadi 90x/menit, regular, kuat angkat
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. XI (Asesorius)

Kanan Kiri
Menoleh ke kanan + +
Menoleh ke kiri + +
Mengangkat bahu kanan + +
Mengangkat bahu kiri + +
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Deviasi lidah tidak ada
Kedudukan lidah dijulurkan Deviasi lidah tidak ada
Tremor - -
Fasikulasi - -
Atropi - -
4. Pemeriksaan Koordinasi

Cara berjalan Parkinson’s gait Disartria -

Romberg tes Normal Disgrafia Mikrofagia
Ataksia Normal Supinasi-pronasi Melambat
Reboundphenomen Normal Tes jari hidung Melambat
Test tumit lutut Normal Tes hidung jari Melambat
5. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Badan Respirasi +
Duduk +
Berdiri dan berjalan Gerakan spontan -
Tremor + pada tangan
Atetosis -
Mioklonik -
Khorea -
Postural Instability -

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
Resting tremor + - - -
Rigiditas - - + +
Bradi/akinesia + - + +
6. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibiltas taktil +

Sensibilitas nyeri +/+

Sensiblitas termis Tidak dilakukan

Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan

Stereognosis +

Pengenalan 2 titik +

Pengenalan rabaan +
7. Sistem Refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea + + Biseps ++ ++
Berbangkis + Triseps ++ ++
Masseter - KPR ++ ++
Dinding perut APR ++ ++
Bulbokvernosu
• Atas ++ ++ Tidak dilakukan
s
• Tengah ++ ++ Cremaster Tidak dilakukan
• Bawah ++ ++ Sfingter Tidak dilakukan
7. Sistem Refleks
b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Tungkai
Hoffmann-
(-) (-) Babinski (-) (-)
Tromner
Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

8. Fungsi Otonom
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Sekresi keringat: Dalam batas normal

9. Fungsi Luhur
Kesadaran Compos Mentis Cooperatif Tanda demensia Tidak ada
Reaksi bicara Baik Reflek glabela -
Fungsi intelek Baik Reflek snout -
Reaksi emosi terganggu Reflek menghisap -
Reflek memegang -

Reflek palmomental -
 Diagnosis
D
D
Diagnosis Klinis : Parkinson Disease Stage II

Diagnosis Topik : Substansia Nigra Pars

Kompacta

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Diagnosis Sekunder : -
 Pemeriksaan Penunjang
D
D
• Laboratorium : tidak ada
• Radiologi : CT Scan Kepala untuk menentukan kausa
• Patologi anatomi
 Terapi
D
D
Terapi Umum

Edukasi mengenai Diet yang sehat Fisioterapi (latihan

perjalan klinis berupa buah- regular untuk
penyakit, buahan dan meringankan
tatalaksana, sayur-sayuran ketidaknyamanan
dan perubahan musculoskeletal)
gaya hidup
Terapi Khusus

• Carbidopa/Levadopa (25mg/100mg) 3 x 1 tab

• Tryhexilphenidil 3 x 2 mg
• Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
• Sifrol (pramipexole) 3 x 0,125 mg

Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ada functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
 Diskusi
D
D
 Telah datang seorang laki-laki usia 65
tahun ke poli saraf RSUP. Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 14 Juni 2020 dengan
diagnosa klinis penyakit parkinson stadium
II, diagnosis topik substansia nigra pars
kompacta, diagnosis etiologi idiopatik dan
diagnosis sekunder tidak ada. Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Berdasarkan anamnesis diketahui pasien

datang dengan keluhan utama gemetar
pada tangan kanan yang sejak 1 tahun
yang lalu. Gemetar terjadi pada tangan
kanan dirasakan terutama ketika beristirahat
• Tremor merupakan salah satu gejala klinis awal dan khas yang
dapat ditemukan pada penyakit Parkinson. Derajat keparahan
tremor tidak dikaitkan dengan progresivitas penyakit dan tidak
berhubungan dengan derajat keparahan defisit dopaminergik di
striatum
• Hal ini dapat terjadi karena adanya degenerasi sel dengan
hilangnya neuron dopaminergik yang terpigmentasi di pars
compacta substansia nigra di otak serta diikuti dengan
ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal
• Degenerasi dopamin pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan
aktivitas kolinergik striatal yang menyebabkan aktivitas tremor
• Tremor seringkali terjadi pada ekstremitas atas dan lebih
sering daripada tungkai. Pada awal penyakit Parkinson, tremor
bersifat unilateral kemudian seiring perjalanan penyakit terjadi
pada ekstremitas kontralateral
• Pada pasien ini tremor tidak ditemukan pada ekstremitas
kontralateral, pada rahang, bibir, ataupun lidah.
• Tremor pada penyakit Parkinson memiliki frekuensi 4-6Hz,
bersifat intermiten
• Saat pasien melakukan aktivitas, tremor akan hilang
sementara pada saat istirahat tremor dapat dilihat jelas, hal ini
disebut dengan resting tremor.
 Dari pengakuan keluarga suara pasien
semenjak 1 tahun yang lalu menjadi
lebih kecil dan lebih lambat dalam
Berbicara, tulisan semakin kecil, dan
langkah yang kecil dan lambat

keluhan ini merupakan gejala

bradikinesia berupa hipofonia yang dapat
ditemukan pada penyakit parkinson.
Bradikinesia juga menyebabkan langkah
menjadi kecil, yang khas pada penyakit
parkinson.
• Bila tangan yang dominan terlibat, maka tulisan secara
graduasi menjadi kecil dan rapat yang disebut mikrofagia. Pada
beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.
• Pada riwayat penyakit keluarga didapatkan ayah kandung
pasien juga menderita keluhan yang sama. Hal ini juga sesuai
dengan penyakit Parkinson yang dapat terjadi karena pengaruh
genetik.
• penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik pada gen
alfa-sinuklein di lengan panjang kromosom 4 (PARK 1) dan
terdapat delesi serta mutasi pada gen parkin (PARK 2) di
kromosom 6.
• Adanya riwayat penyakit Parkinson pada keluarga
meningkatkan faktor risiko menderita penyakit parkison
sebesar 8,8 kali pada usia kurang 70 tahun dan 2,8 kali pada
usia lebih dari 70 tahun
 anamnesis didapatkan pasien
mengalami kesulitan tidur dan gejala
yang mengarah kepada gangguan
afektif tipe depresif semenjak 2 tahun
yang lalu

Gejala sulit tidur dan gangguan afektif ini

merupakan salah satu gejala non-motorik
yang dapat ditemui pada penyakit Parkinson.
Terdapat empat ranah gejala non-motorik
yang ditemui pada penyakit Parkinson yaitu
gangguan otonom, gangguan tidur, gangguan
neuropsikiatri dan gangguan sensoris/non-
motorik lainnya
• Pada pasien ini didapatkan 2 ranah gejala non-motorik yaitu
gangguan tidur dan gangguan neuropsikiatri yang dapat
mendukung diagnosis penyakit Parkinson
• Gejala non-motorik dapat terjadi pada setiap tahapan dari
perjalanan klinis penyakit Parkinson yang masing-masing
memiliki pola onset dan progresifitas tertentu.
• Gejala non-motorik yang sering dijumpai pada stadium awal
antara lain gangguan tidur, disautonomia dan gangguan
sensoris.
• Sementara pada depresi memiliki kurva bimodal maksudnya
depresi dapat terjadi pada dua onset yaitu pada stadium awal
dan stadium lanjut, dengan periode normal diantaranya.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam
batas normal. Pada pemeriksaan status internus didapatkan
hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik neurologi di
dapatkan resting tremor pada tangan sebelah kanan.
• Pada pasien ini ditemukan bradikinesia dan mikrografia
• Pemeriksaan fungsi luhur khususnya reaksi emosi didapatkan
terganggu.
• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut pasien
dapat didiagnosis dengan penyakit Parkinson
• kriteria diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan UK
Parkinson’s Disease Society Brain Bank yaitu terdapatnya
bradikinesia ditambah dengan gejala resting tremor dan diikuti
dengan kriteria pendukung berupa onset unilateral.
• Menurut stadium penyakit Parkinson berdasarkan
Modified Hoehn and Yahr pada pasien ini berada
pada stadium II karena sudah terdapat gangguan
sikap/cara berjalan
• Oleh karena itu, diagnosis klinis pada pasien ini
adalah penyakit Parkinson stage II dengan diagnosis
topik Substansia nigra Pars Kompacta dan diagnosis
etiologi yaitu idiopatik.
• Pada pasien ini diberikan carpidopa/levodopa (25 mg/100
mg) 3 x 1 tablet.
• Levadopa merupakan obat yang bertujuan untuk
meningkatkan kadar dopamin endogen. Dosis inisial yang
diberikan 3 x 100/25 mg/hari sementara dosis maksimal
yang dapat diberikan 1500/375 mg/hari tergantung gejala
• levodopa memiliki efek terapi yang lebih superior
dibandingkan dengan agonis dopamin lainnya dalam
perbaikan gejala motorik penyakit Parkinson. Namun
levodopa memiliki insiden fluktuasi motoik dan diskinesia
yang lebih tinggi.
• Pada pasien juga diberikan sifrol yang berisikan pramipexol.
• Pramipexol merupakan obat agonis dopamin yang memiliki
efek neuroprotektif
• obat ini dapat mengurangi dan memperlambat degenerasi
neuron serta berikatan dengan reseptor dopamin
pascasinaps
• Dosis insial yang diberikan adalah 3x0,125 mg/hari serta
dosis maksimal 4,5 mg/hari untuk sediaan obat yang standar.
• Pemberian vitamin C juga berguna sebagai obat-obatan
neuroprotektif dan dapat dikombinasikan dengan agonis
dopamin seperti pramipexole.
• Pasien juga diberikan tryhexilphenidil yang merupakan
golongan obat antikolinergik
• Obat antikolinergik juga diberikan pada penyakit
Parkinson dengan gejala tremor yang dominan. Dosis
inisial THP yaitu 1 mg/hari dan dosis maksimal 3x2
mg/hari.
 D
D
Thank you
Alhamdulillah