Refleksi Kasus

CARPAL TUNNEL
SYNDROME
Pembimbing : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S

Sandy Nur Vania Putri

15/380906/KU/17787

Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

DESKRIPSI
KASUS
 IDENTITAS PASIEN

• Nomor RM : 10-35-xx
• Nama : Ny. FA
• Tanggal Lahir : 11 April 1992
• Umur : 27 tahun 7 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kiringan, Boyolali
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Perawat
• Tanggal Periksa : 26 November 2019
• Bangsal / Poli : Poli Saraf
Keluhan Utama

Tangan kanan dan kiri kesemutan dan tebal

 Riwayat Penyakit Sekarang

• ± 10 HSMRS OS merasakan kesemutan, tebal, kaku dan

terkadang nyeri terus menerus pada tangan kanan dan kiri,
10HSMRS

dari pergelangan tangan hingga ke semua jari. Keluhan

muncul tiba-tiba, memburuk bila digunakan beraktifitas
terutama saat naik motor, membaik jika tangan dikibas-
kibaskan, tidak membaik saat tidur.
HMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

• HMRS pasien datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan

keluhan kesemutan dirasa memberat dan mengganggu
10HSMRS

aktivitas. Keluhan muncul secara tiba-tiba berlangsung

sebentar lalu dapat membaik dan nanti kambuh lagi,
kesemutan muncul saat tidur malam hari.
• Nyeri kepala, mual muntah, kelemahan dan kebas anggota
gerak lain disangkal.
HMRS
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit DM : disangkal
• Riwayat cedera / trauma : jatuh dengan tangan menyangga
tubuh 3th yll
• Riwayat alergi : ciprofloxacin, metronidazole
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat jantung : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat Psikososial

Pasien bekerja sebagai perawat. Pasien tinggal bersama suami

pasien dan memiliki 1 orang anak yang masih berusia 5 bulan.
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan baik. Pasien
berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan
merupakan pasien BPJS .
 Review Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal : normal tidak ada keluhan
• Sistem kardiovascular : normal tidak ada keluhan
• Sistem respiratorius : normal tidak ada keluhan
• Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan
• Sistem neuromuskuler : kesemutan dan kaku pada tangan kanan dan
kiri, memburuk saat beraktifitas, tidak membaik saat tidur
• Sistem urogenital : normal tidak ada keluhan
• Sistem integument : normal tidak ada keluhan
 Resume Anamnesis

Perempuan, usia 27 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM

(29/09/2019) mengeluhkan tangan kanan dan kiri terutama bagian jari
terasa kesemutan, kaku dan tebal terus menerus. Tidak membaik saat
beristirahat. Memburuk saat digunakan aktivitas seperti mengendarai
motor. Os post melahirkan 5 bulan yll.
 Diagnosis Sementara

• Diagnosis Klinis : Paraesthesia dan nyeri carpal dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra
Tendon m. abductor pollicis longus dan
m. extensor pollicis brevis dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome dd de Quervain's syndrome.
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: Baik

• Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
• TD : 100/60 mmHg
• Nadi : 102 x/menit, reguler, simetris, kuat
• Pernapasan : 20 x/menit, Reguler
• Suhu : 36.6oC
• SpO2 : 99%
• VAS :2
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefali • Ekstremitas :
• Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ • WPK <2s
• Kaku pada jari-jari tangan kanan kiri
• - OS : pupil bulat, ø 3mm
• krepitasi -
• - OD : pupil bulat, ø 3mm • Edema
• Leher : Lnn tidak teraba membesar - -
• Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) SDV + - -
• Jantung : Cardiomegali (-) , S1 S2 Reg
• Abdomen : Bising Usus (+) Normal
Status Psikiatris
• Tingkah Laku : Normoaktif
• Perasaan Hati : Normotimik
• Orientasi : Baik
• Kecerdasan : Baik
• Daya Ingat : Baik
Pemeriksaan Neurologis
Saraf Kranialis
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya Penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II Optikus
Daya Penglihatan >2/60
>2/60
Lapang Penglihatan N
N
Melihat Warna N
N
N. III Okulomotorius
(-) (-)
Ptosis
Baik Baik
Gerakan mata ke medial
Baik Baik
Gerakan mata ke atas
Baik Baik
Gerakan mata ke bawah
(-) (-)
Nistagmus
(-) (-)
Eksoftalmus
(-) (-)
Enoftalmus
Pupil
3mm 3mm
- Besar
Bulat, isokor, sentral Bulat, isokor, sentral
- Bentuk
Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung
(+) (+)
Melihat ganda
(-) (-)
 N.IV Trokhlearis
Pergerakan mata
Pemeriksaan Neurologis (ke bawah-lateral)
Baik Baik

Saraf Kranialis Strabismus konvergen (-) (-)

N.V Trigeminus
Normal Normal
Sensibilitas muka
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek kornea
Baik Baik
Membuka mulut
Baik Baik
Menggigit
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks bersin
N.VI Abducen
Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
N.VII Fasialis
Sulcus nasolabialis Baik Baik
Kedipan mata Baik Baik
Sudut Mulut Baik Baik
Mengerutkan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Meringis Baik Baik
Mengembungkan pipi Baik Baik
Daya Kecap 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VIII Vestibulokoklearis
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berisik (+) (+)
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis
Saraf Kranialis
N.IX Glossofaringeus
Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arcus pharynx Simetris Simetris
Tersedak Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sengau (-) (-)
N.X Vagus
Arcus pharynx Simetris uvula di tengah
Menelan Normal, tidak tersedak
Berbicara Baik
N.XI Accecorius
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tropi otot bahu Eutrofi Eutrofi
Sikap Bahu Simetris Simetris
N.XII Hypoglossus
Sikap lidah Normal Normal
Artikulasi Baik Baik
Menjulurkan lidah Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tremor lidah (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi
 Pemeriksaan Neurologis

B B +2 +2
Refleks
Gerak
B B fisologis
• Sensibilitas : dalam batas normal
+2 +2
• Nystagmus : -
• Koordinasi dan keseimbangan : dalam
5/5/5 5/5/5 - -
batas normal
Kekuatan Refleks
5/5/5 5/5/5 patologis • Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada
- - keluhan
N N Phalen Test Tinel Test
Tonus Eu Eu
Trofi
N N Eu Eu
+ + + +

Finkelstein’s Test
Clonus - -
- -
Pemeriksaan Penunjang

• Tidak dilakukan
Diagnosis Akhir

• Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome
Tatalaksana
• Istirahatkan aktivitas tangan
• Tablet Methylprednisolone 8 mg 2x sehari, 5 hari
• Capsule mecobalaine 500 mcg, 2x sehari, 30 hari
• Fisioterapi
Prognosis

• Death : ad bonam
• Disease : ad bonam
• Disability : ad bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Disatisfaction : ad bonam
• Distitution : ad bonam
PEMBAHASAN
 CARPAL
TUNNEL
SYNDROME
 DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

merupakan neuropati akibat tekanan
terhadap nervus medianus di dalam
terowongan karpal pada
pergelangan tangan, tepatnya di
bawah fleksor retinakulum.
 ETIOLOGY
• Multifaktorial (mekanik, termal, iskemik, dan kimia)
• Mekanik : kompresi, severance dan stretch.
• Kerusakan yang disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi
dan mengganggu metabolisme conduction block.
• Efek massa (neoplasma, kista ganglion, )
• Vascular – diabetes
• Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis
• Trauma – supracondylar humerus fracture
 Kondisi berhubungan dengan CTS

• Rheumatoid arthritis
• Pregnancy
• Amyloidosis
• Endocrine/pituitary abnormalities
• Diabetes
• Hypothyroidism
 STATISTICS

• Rasio Perempuan : Laki-laki adalah 4:1

Sex Distribution

4 1

• Lebih dari 50% pasien mengalami nyeri bilateral, namun terkadang

gejala terasa lebih buruk pada tangan dominan
• Berhubungan dengan gerakan tangan yang repetitive
• Sekretaris, penggunaan komputer, writers
 ANAMNESIS
• Pada tahap awal gejala berupa gangguan
sensori. Gangguan motorik terjadi pada
keadaan yang berat. parestesia, numbness,
tingling pada jari 1-3 dan setengah sisi radial
jari 4
• Keluhan biasanya lebih menonjol di malam hari.
• Rasa nyeri agak berkurang bila penderita
memijat atau mengibaskan tangannya (flick
sign).
 PEMERIKSAAN FISIK
• Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat
membantu menegakkan diagnosa CTS adalah:
Phalen Test Carpal tunnel compression test

Penderita diminta melakukan fleksi tangan Applies direct thumb pressure over the median
secara maksimal. Bila dalam waktu 60 nerve at the carpal tunnel; a positive test consists
detik timbul gejala seperti CTS, tes ini of paresthesias elicited within 30 seconds.
menyokong diagnosis. Most Sensitive
 Tinel’s Sign

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul

parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus jika dilakukan
perkusi pada terowongan karpal dengan
posisi tangan sedikit dorsofleksi.
Most Spesific

Luthy Sign Wrist Extension Test

Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan
jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila
kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan
positif dan mendukung diagnosis
Penderita diminta melakukan ekstensi tangan
secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak
pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan.
Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS,
maka tes ini menyokong diagnosis CTS.
DIAGNOSIS BANDING

• de Quervain's syndrome
• Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan
ekstensor pollicis brevis
• rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari.
• Finkelstein test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari,
positif bila nyeri bertambah.
• Thoracic outlet syndrome
• Diabetic Neuropathy
• Ulnar nerve compression
Ulnar Nerve palsy
Ulnar Nerve Palsy examination
Jeanne Sign
Froment Sign
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• X-Ray
• USG
• mengukur luas penampang dari saraf
median di carpal tunnel proksimal yang
sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel
syndrome.
• Elektromiografi (EMG)
• dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-
otot thenar. EMG bisa normal pada 31%
kasus CTS
 TATA LAKSANA
• Konservatif
• Istirahatkan pergelangan tangan.
• NSAIDs
• Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan.
• Injeksi steroid.
• Deksametason 1-4 mg/ml atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20-40 mg
diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
• Vitamin B6 (piridoksin).
• Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi
piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3
bulan.
• Fisioterapi
 Nerve Gliding
• latihan terdiri dari berbagai
gerakan (ROM) latihan dari
ekstremitas atas dan leher yang
menghasilkan ketegangan dan
gerakan membujur sepanjang
saraf median dan lain dari
ekstremitas atas.
 TATA LAKSANA
• Operative
• Operasi hanya dilakukan pada
kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi
konservatif atau bila terjadi
gangguan sensorik yang berat
atau adanya atrofi otot-otot
thenar.
CTS in pregnancy

• CTS is a very common disorder during pregnancy and lactation.

• Median nerve function is impaired in virtually all pregnant women during the third
trimester, even in the absence of symptoms. In pregnancy, the likely causes are
hormonal changes and edema. Gestational diabetes can also play a role due to
generalized slowing of nerve conduction.
• The condition is usually bilateral, but the dominant hand seems to be more
severely affected
• It has been seen that hormonal fluctuations during pregnancy and lactation lead
to fluid retention in the carpal tunnel leading to CTS
• It is possible that carpal tunnel syndrome in
breastfeeding mothers may be related to or
aggravated by repetitive motions and/or excessively
flexed wrist positions during breastfeeding.
• The ideal position for your wrist to be in is a neutral
position, rather than bent back or forward. Carpal
tunnel syndrome is made worse by bending the wrist,
especially if the bending is sustained over time
• All patients were largely symptom-free within six
weeks of stopping breastfeeding, and were
completely symptom free within a year of delivery.
REFERENSI
1. Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndromes: Peripheral Nerve
Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001.
2. Campbell, William W. DeJong's The Neurologic Examination, 6th Edition. Philadelpia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2005
3. PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016.
4. Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
5. Rosenbaum R, Carpal Tunnel Syndrome and other disorders of the median nerve, 2nd
edition, 2002.
48