CASE PRESENTATION

PERDARAHAN EPIDURAL (EDH)

Disusun Oleh:

Jeremy Evans Darmawan (01073210094)

Juan Rieldo Pardamean Marbun (010732100)

Pembimbing:

dr. Lilie Lalisang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROEMERGENCY

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT

UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PELITA HARAPAN PERIODE NOVEMBER - DESEMBER 2022
TANGERANG
 BAB 1
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. IF

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 14 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

No. RM : RSUS 01-14-55-38

Tanggal Masuk RS : 27 November 2022

Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2022

1.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien.

1.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 jam SMRS

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sisi kanan sejak

1 jam SMRS dengan VAS 9/10. Keluhan muncul setelah
pasien mengalami kecelakaan bermotor dan tidak
menggunakan helm, pasien terjatuh dan kepala sisi kanan
terbentur aspal. Setelah jatuh, pasien dikatakan tidak sadar
selama sekitar 5 menit. Setelah pasien sadar kembali, pasien
dibawa ke IGD. Ibu pasien menyangkal adanya kejang,
kelemahan, bicara pelo, cairan yang keluar dari hidung atau
telinga, ataupun muntah proyektil. Saat di IGD kesadaran
 pasien menurun, dan pasien sulit diajaka bicara.
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat HT (-), DM (-), Stroke (-), penyakit jantung (-)

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat DM, HT, dan
stroke.
1.2.5 Riwayat Pengobatan

Pada saat ini pasien tidak dalam konsumsi obat-obatan rutin.

1.2.6 Riwayat Kebiasaan/Sosial

Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok,

alkohol, ataupun obat-obatan terlarang.
1.2.7 Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat-

obatan.

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Tanda-Tanda Vital

Keadaan Umun : Tampak sakit berat

Kesadaran : E3M5V3

Tekanan darah : 115/63 mmHg

Nadi : 102 x/mnt

Pernapasan : 22 x/mnt

Suhu : 36.5 C
 Saturasi : 100% on nasal canul 3 LpM

1.3.2 Status Generalis

Kepala dan wajah Normosefali, ekskoriasi (+) regio occipitalis dan temporalis dextra

Mata Konjungtiva anemis (x/-), Sklera ikterik (x/-), pupil isokor 3mm/3mm,
hematoma palpebra superior dextra

Telinga Normotia, sekret (-/-), luka (-/-)

Hidung Deviasi septum (-), sekret (-/-), NGT nasal sinistra

Mulut Bibir sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Toraks

Inspeksi Bentuk dan pergerakan dada statis dan dinamis

Palpasi Pengembangan dada simetris

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi Datar, supel

Auskultasi Bising usus (+)

Perkusi Timpani (+) di seluruh lapang abdomen

Palpasi Nyeri tekan (-)

Ekstremitas bawah Akral dingin, CRT < 2 detik, edema (-/-)

1.3.3 Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal:

- Kaku kuduk : Tidak dapat dikaji

- Laseque : > 70o / >70o

- Kernig : > 135o/>135o

- Brudzinski I : Tidak dapat dikaji

- Brudzinski II : (-)

Pemeriksaan saraf kranial :

Nervus Kranialis Kanan Kiri

CN I Gangguan penghidu Tidak dilakukan

CN II Visus Tidak dapat dikaji

Lapang pandang
Fundus
Buta warna
Sikap bola mata Ortoforia
Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm
Celah palpebra Normal, simetris
Reflex cahaya langsung x +
Reflex cahaya tidak x +
langsung
 CN III, IV, VI Tes konvergensi
Nistagmus
Tidak dapat dikaji
Gerakan bola mata
CN V Motorik
Inspeksi
Palpasi
Gerakan membuka mulut
Tidak dapat dikaji
Gerakan rahang

Sensorik
Sensibilitas V1,V2,V3 Tidak dapat dikaji
CN VII Sikap mulut istirahat
Mengembungkan pipi
Tersenyum
Mencucu
Mengerutkan dahi, Tidak dapat dikaji
angkat alis, tutup mata
dengan kuat
Rasa kecap 2/3 anterior
CN VIII Nervus cochlearis
Suara bisikan/gesekan
jari
Tidak dapat dikaji
Tes rinne,
weber, swabach
Nervus vestibularis
Romberg Tidak dapat dikaji
Romberg dipertajam
Tandem gait
Fukuda stepping test
CN IX, X Arkus faring
Uvula
Disfonia
Disfagia Tidak dapat dikaji
Reflex faring
CN XI m. sternocleidomastoid
m. sternocleidomastoid Tidak dapat dikaji
CN XII Sikap lidah didalam
mulut
Sikap lidah saat
dijulurkan
Atrofi
Tidak dapat dikaji
Fasikulasi
Tremor
Kekuatan lidah
 Romberg dipertajam
Tandem gait
Fukuda stepping test
CN IX, X Arkus faring
Uvula
Disfonia
Disfagia Tidak dapat dikaji
Reflex faring
CN XI m. sternocleidomastoid
m. sternocleidomastoid Tidak dapat dikaji
CN XII Sikap lidah didalam
mulut
Sikap lidah saat
dijulurkan
Atrofi
Tidak dapat dikaji
Fasikulasi
Tremor
Kekuatan lidah

Ekstremitas Atas

Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot Tidak dapat diperiksa
Gerakan involunter - -

Ekstremitas Bawah
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot Tidak dapat diperiksa
Gerakan involunter - -

1.3.4 Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Kanan Kiri

Eksteroseptif
Raba
Nyeri
Tidak dapat dikaji
Suhu

Proprioseptif
Posisi sendi
Gerataran Tidak dapat dikaji

1.3.5 Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
Mendel Becthrew - -
Hoffman Tromner - -
1.3.6 Brainstem Reflex

Reflex Kanan Kiri

 Pupillary reflex + +
Korneal reflex x +
Oculocephalic reflex
Tidak dapat dikaji
Gag reflex

1.3.7 Pemeriksaan Koordinasi

Tes Tunjuk-Hidung :
Tidak dapat dikaji Tes
Tumit-Lutut : Tidak
dapat dikaji
Tes Tunjuk Telunjuk :
Tidak dapat dikaji
Disdiadokokinesis : Tidak
dapat dikaji
1.3.8 Pemeriksaan Fungsi Otonom

Miksi :
Kateter urin
Defekasi :
Tidak dapat
dikaji
Sekresi keringat : Tidak dapat dikaji

1.4 Diag

Pemeriksaan Laboratorium (27/11/2022)

Laboratory Result Reference Unit

Complete Blood Count
Hb 14.60 13.20-17.30 g/dL
Hct 41.90 40.00-52.00 %
RBC 4.90 4.40-5.90 10^6/L
Platelet count 399,00 150-440 10^3/L
WBC 28.29 (H) 3.8-10.6 10^3/L
Differential Count
Basophil 0 0-1 %
Eosinophil 0 1-3 %
Band neutrophil 3 2-6 %
Segment Neurophil 82 50-70 %
Lymphocyte 7 25-40 %
Monocyte 9 2-8 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 85.50 80-100 fL
MCH 29.80 26-34 Pg
MCHC 34.80 32-36 g/dL
ESR 10

Electrolyte
Sodium (Na) 141 137-145 mmol/L
Potassium (K) 3.4 3.6-5.0 mmol/L
Chloride (Cl) 101 98-107 mmol/L
Glucose
RBG 122 mg/dL

PT-APTT
PT Control 11.1 9.3-12.7 Second
PT Patient 10.6 9.4-11.3 Second
INR 1.02
APTT Control 25.6 21.3-28.9 Second
APTT Patient 25.2 23.4-31.5 Second
Biochemistry
Fungsi Ginjal
Ureum 23 <50 mg/dL
Creatinine 0,78 0.5-1.3 mg/dL
eGFR 134.6  60 mL/mnt/1.73 m2
Imunologi / serologi
HBsAg Negatif Negatif
 Anti HCV Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif

CT scan kepala non-contrast (27/11/2022)

Kesan :
- Perdarahan epidural pada lobus frontal kanan ukuran ± 1,58 x 6,4 x
5,9 cm dengan bercak perdarahan di sekitarnya dan pneumatocele
menyebabkan midline shift ke kiri sejauh ± 0,4 cm

- Subgalelal hematoma pada regio frontal kanan, parietal bilateral

- Fraktur impresi pada os frontal kanan

- Hematoma regio orbita kanan

 X-ray Thorax dan Shoulder kanan (19/08/2022)

Kesan X-ray thorax :

- Tampak fraktur pada clavicula kiri

1.5 Resume

Pasien perempuan usia 59 tahun rujukan dari RS hermina dibawa

ke IGD RSUS dengan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS.
Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan pada 06.30 WIB (12 jam
SMRS). Kecelakaan terjadi saat pasien sedang berjalan kaki, kemudian
pasien ditabrak oleh sepeda motor dari arah belakang belakang sehingga
pasien terjatuh ke sisi kanan lalu bertumpuh pada bahu kanan terlebih
dahulu, pada saat ini juga keluar darah dari telinga kiri, kemudian pasien
tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RS hermina. Di RS hermina
pasien sempat sadarkan diri (CM) pada jam
10.30 setelah itu pasien mulai mengalami penurunan kesadaran perlahan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada bagian kepala dan wajah
tampak Hematoma pada
 bagian oksipital, bekas luka kemerahan daerah alis, konjungtiva kedua
mata anemis, telinga kiri tampak mengeluarkan darah, serta pada
ekstremitas bawah ditemukan tampak luka goresan pada lutut kanan dan
kiri, hematome cruris sinistra. Refleks Babinski dan chaddock sisi
sebelah kanan positif. Korneal refleks pada mata kanan negative. Pada
pemeriksaan motoric ekstremitas kesan lateralisasi kanan. Pada
pemeriksaan lab terdapat penurunan Hb, hematokrit, RBC, MCH, dan
MCHC. Peningkatan WBC dan SGOT. APTT memendek. CT scan
kepala non-kontrast didapatkan adanya Epidural hematoma pada regio
perietoocipital temporal kiri. X-ray thoraks tampak fraktur pada klavicula
sinistra.
1.6 Diagnosis

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran (lucid interval),

Hemiparese dextra Diagnosis Topis : Epidural, subkorteks
cerebri sinistra
Diagnosis
Etiologis : Trauma
Diagnosis
Patologis :
Perdarahan
1.7 Diagnosis Kerja

Moderate head injury, epidural hematom

1.8 Diagnosis Banding

Subdural hematom, perdarahan intracerebral

1.9 Tatalaksana

Non-Medikamentosa :

- Airway : Clear
 - Breathing : Pergerakan dada statis dan dinamis simetris, RR
22x/menit, SpO2 100% on nasal kanul 3 LPM
- Circulation : IV line metacarpal dextra, NaCl 0.9% 500ml/12 jam

- Disability : Kesadaran somnolen E3M5V2

- Exposure : pertahankan normotermia

- Tirah baring

- Elevasi kepala 30 derajat

Medikamentosa :

- Mannitol 250mg IV 1x1

- Kalnex 500 mg IV 1x1

 - Vit K 10 mg IV 1x1

- Ondansentron 4 mg IV 1x1

- Omeprazole 40 mg IV 1x1

- Citicoline 500 mg IV 1x1

- Ceftriaxone 2gr IV 1x1

Kraniotomi evakuasi hematom (21.05)

1.10 Prognosis

Ad vitam :
Dubia ad Bonam Ad
functionam :
Dubia ad bonam Ad
sanationam :
Dubia ad bonam
1.11 Follow Up

Tidak dilakukan karena pasien meninggal duni pada tanggal 19 Agustus

2022 pada jam 23.45
 B
AB II
ANALI
SIS
KASU
S

Pasien perempuan usia 59 tahun rujukan dari RS hermina dibawa ke IGD

RSUS dengan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan pada 06.30 WIB (12 jam SMRS). Kecelakaan terjadi saat
pasien sedang berjalan kaki, kemudian pasien ditabrak oleh sepeda motor dari arah
belakang belakang sehingga pasien terjatuh ke sisi kanan lalu bertumpuh pada
bahu kanan terlebih dahulu, pada saat ini juga keluar darah dari telinga kiri,
kemudian pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RS hermina. Di RS
hermina pasien sempat sadarkan diri (CM) pada jam 10.30 setelah itu pasien mulai
mengalami penurunan kesadaran perlahan. Pola penurunan kesadaran pada pasien
disebut juga dengan lucid interval dimana saat kecelakaan pasien langsung tidak
sadarkan diri beberapa jam kemudian pasien sempat sadarkan diri dengan
kesadaran compos mentis lalu kesadaran mulai menurun kembali secara perlahan.
Kondisi ini biasanya terjadi ketika pasien awalnya tidak sadarkan diri akibat
cedera kepala geger otak yang menyebabkan fraktur tengkorak linear yang
melibatkan arteri meningea media atau salah satu cabangnya. Sama seperti pada
pasien ini pada pemeriksaan CT scan kepala ditemukan adanya fraktur linear pada
pars mastoid os temporal kiri. Lucid interval pada umumnya ditemukan pada
pasien dengan perdarahan epidural dengan prevalensi 20-50% sehingga pada
pasien ini dapat disuspek dengan epidural hematoma atau perdarahan epidural.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien GCS E3M5V2 dengan
kesadaran somnolen dimana kondisi ini menunjukan adanya penurunan kesadaran
pada pasien yang mengarahkan pada diagnosis moderate head injury karena
pasien memiliki GCS 10 dengan onset penurunan kesadaran > 30 menit dan < 24
jam.
 Selain itu juga ditemukan pada bagian kepala dan wajah tampak hematoma
pada bagian oksipital, bekas luka kemerahan daerah alis, serta pada ekstremitas
bawah ditemukan tampak luka goresan pada lutut kanan dan kiri, hematome cruris
sinistra, kondisi ini menunjukan pasien post trauma dan adanya sumber
perdarahan pada daerah lain yakni pada cruris sinistra. Konjungtiva yang anemis
pada kedua mata menunjukan pasien mengalami anemia akibat adanya perdarahan
pasca trauma. Pada daerah liang telinga kiri tampak mengeluarkan darah
menunjukan bahwa ini ada cedera kepala yang serius dan fatal. Kondisi ini terjadi
akibat adanya trauma kepala yang dialami oleh pasien menyebabkan perforasi
gendang telinga sehingga timbul perdarahan. Selain itu juga, trauma kepala dapat
menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak sehingga ketika fraktur ini
menganggu kanal telinga dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan.
Pada kasus ini satu-satunya faktor resiko sekaligus etiologic yang
menyebabkan pasien mengalami perdarahan epidural adalah trauma kepala akibat
kecelakaan motor yang dialami pasien.
Pada pemeriksaan lab terdapat penurunan Hb, hematokrit, RBC, MCH,
dan MCHC. Peningkatan WBC dan SGOT. APTT memendek. Adanya
peningkatan jumlah sel darah putih pasien trauma mungkin menjadi penanda
pengganti aktivasi neurohumoral. Cedera otak traumatis dapat menimbulkan
inflamasi akut. Adanya WBC dalam mikrosirkulasi serebral awal setelah trauma
otak mekanis terjadi akibat adanya ekstravasasi sel inflamasi ke otak yang juga
memungkinkan peran WBC sebagai mediator kerusakan otak sekunder dan efek
dari gangguan sekunder seperti hipoksia dan hipotensi arteri.
CT scan kepala non-kontrast didapatkan adanya Epidural hematoma pada
regio perietoocipital temporal kiri. Indikasi dilakukannya CT scan pada pasien ini
adalah sebagai berikut
 Temuan pada CT scan ini mengonfirmasi diagnosis perdarahan epidural
pada pasien ini.

Selain itu pada pemeriksaan X-ray thoraks tampak fraktur pada

klavicula sinistra yang menunjukan trauma pada pasien.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding subdural hematoma dan
intraserebral dapat dilakukan dari anamnesis dimana pada anamnesis pasien
mengalami lucid interval dimana penurunan kesadaran pertama yang dialami
pasien pasca kecelakaan menunjukan adanya mekanisme kontusio pada otak dan
pingsan yang kedua menunjukan adanya ekspansi hematom akibat perdarahan
arteri
 Sedangkan pada pemeriksaan CT Scan perdarahan pada otak dapat
dibedakan menurut gambaran perdarahannya sebagai berikut :
 Pada pasien ini gambaran CT scan yang didapatkan adalah gambaran
biconvex yang mengarah pada gambaran epidural hematoma. Perdarahan terjadi
diantara lapisan dura dan
tulang kepala sehingga memungkinkan ketika terjadi perdarahan arteri pada
daerah ini terutama arteri meningeal media membentuk gambaran seperti lensa
menyesuaikan dengan bentuk ruangan di epidural nya.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini berupa tatalaksana non-

medikamentosa dan tatalaksana non medikametosa berupa terapi non-operatif dan
tatalaksana operatif. Untuk tatalaksana non medikamentosa berupa evaluasi
airway, breathing, circulation, disability dan exposure kemudian pasien ditirah
baring dan elevasi kepala 30 derajat dan kemudian dikonsulkan ke dokter spesialis
bedah saraf. Tatalaksana medikamentosa pasien diberikan Mannitol 250mg
dengan tujuan untuk mengurangi tekanan intracranial dengan memberikan efek
ekspansi plasma sehingga mengurangi viskositas darah yang akan meningkatkan
aliran mikrovaskular otak dan oksigenasi otak. Pemberian kalnex 500 mg dan Vit
K 10 mg bertujuan untuk menghentikan perdarahan. Ondansentron 4 mg dan
omeprazole 40 mg sebagai antiemetic pada pasien, karena mual dan muntah
menjadi komplikasi paling sering setelah terjadi cedera kepala. Citicoline 500 mg
sebagai neuroprotektif untuk tatalaksana iskemik otak seperti pada trauma otak.
Ceftriaxone 2gr untuk persiapan operasi. Pasien kemudian dilakukan operasi
kraniotomi evakuasi hematom dengan indikasi adanya EDH akut (12 jam) serta
volume hematom > 30 cc. Adapun indikasi operasi pada perdarahan otak
diantaranya adalah :
 Secara umum, pasien dengan EDH murni memiliki prognosis yang sangat
baik dari hasil fungsional setelah evakuasi bedah, ketika terdeteksi dan dievakuasi
dengan cepat. Keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. EDH yang disebabkan oleh perdarahan arteri
berkembang dengan cepat dan dapat dideteksi dengan cepat. Tetapi yang
disebabkan oleh robekan sinus dural berkembang lebih lambat. Dengan demikian,
manifestasi klinis mungkin tertunda, dengan keterlambatan yang dihasilkan dalam
pengenalan dan evakuasi. Umumnya, volume EDH yang lebih besar dari 50 cm
sebelum evakuasi menghasilkan outcome neurologis yang lebih buruk dan
konsekuensi kematian. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil adalah
sebagai berikut:
- Usia pasien

- Waktu berlalu antara cedera dan perawatan

- Koma segera atau interval jernih

- Adanya kelainan pupil

 - Skor GCS/motor, pada saat kedatangan

Temuan CT (volume hematoma, derajat pergeseran garis tengah,

adanya tanda-tanda perdarahan hematoma aktif, atau lesi intra-dural terkait)
Beberapa penanda yang berkorelasi dengan prognosis EDH yang buruk
adalah sebagai berikut:
 - GCS rendah sebelum operasi, atau pada saat kedatangan

- Pemeriksaan pupil abnormal, khususnya pupil tidak reaktif

(unilateral atau bilateral)
- Usia lanjut

- Waktu antara gejala neurologis dan operasi

- Peningkatan ICP pada periode pasca operasi

Temuan CT kepala tertentu dapat berkorelasi dengan prognosis yang buruk:

- Volume hematoma lebih dari 30 hingga 150 ml

- Pergeseran garis tengah lebih besar dari 10 hingga 12 mm

- "Swirl sign" menunjukkan perdarahan aktif

- Lesi intrakranial terkait (seperti memar, perdarahan intraserebral,

perdarahan subarachnoid, dan pembengkakan otak difus)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Khairat A, Waseem M. Epidural Hematoma. [Updated 2022 May 9]. In:

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/
2. Liebeskind D. Epidural Hematoma Treatment & Management: Medical Care,
Surgical Care, Consultations [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2022
[cited 23 August 2022]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1137065-treatment
3. Epidural Hematoma (EDH): Symptoms, Causes & Treatment [Internet].
Cleveland Clinic. 2022 [cited 23 August 2022]. Available from:
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22034-epidural-hematoma
4. Haselsberger K, Pucher R, Auer LM. Prognosis after acute subdural or
epidural haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1988;90(3-4):111-6. doi:
10.1007/BF01560563. PMID: 3354356.