Acute Decompensated Heart Failure TIPE II et causa Volume Overload

& Atrial Fibrilasi

Oleh : Melvita Mentari Kurniawan

Penguji : dr.Michael Tanaka,Sp.JP
Pendahuluan
§ Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

§ Perburukan dari gejala gagal jantung

§ Terjadi secara tiba-tiba

§ Disebabkan oleh edema paru kardiogenik maupun volume overload.

§ 5-20% pasien gagal jantung akut datang ke rumah sakit karena serangan de novo (pertama kali)

§ 70% pasien datang akibat dekompensasi penyakit gagal jantung kronik

§ Kejadian gagal jantung diperkirakan akan meningkat di masa depan dengan

Identitas Pasien
§ Nama : Nn.W
§ Jenis Kelamin : Perempuan
§ Usia : 58 tahun
§ Agama : Islam
§ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
§ Tempat tinggal : Binong
§ Status Pernikahan : Menikah
§ No. Rek Medis : 00- 56- xx- xx
 Anamnesis

Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis pada Senin, 30 September 2019 di Rumah Sakit Umum Siloam.
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Sekarang
§ Sesak

§ Sejak 1 minggu yang dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS.

§ Hilang timbul selama 1 minggu SRMS, namun 1 hari SMRS sesak dirasakan sepanjang hari

§ Memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat.

§ Dirasakan saat beraktivitas ringan seperti berjalan ke toilet, naik tangga (-) karena sesak dirasakan memberat.

§ Diperberat dengan posisi tidur terlentang (pasien harus tidur dengan menggunakan 3-4 bantal)

§ Sering terbangun dari tidur karena sesak sejak 1 minggu SMRS.

§ Tidak dipicu oleh cuaca dan debu.

§ Bunyi mengi disangkal oleh pasien.

§ Riwayat batuk, penyakit paru maupun infeksi paru (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

§ Bengkak pada kedua kaki sejak 1 minggu SMRS.

§ Dada berdebar-debar

§ Sejak 1 hari SMRS.

§ Terus menerus, sepanjang hari,

§ Tidak dipicu oleh aktivitas dan tidak diperingan dengan istirahat.

§ Nyeri dada kiri yang menjalar ke daerah bahu dan lengan kiri (-)

§ Mual, muntah, nyeri ulu hati, maupun keringat berlebih (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

§ BAK menjadi sedikit sejak 1 hari SMRS, yaitu sekitar 1-2x/hari, berwarna kuning
keruh, nyeri (-).

§ BAB pasien dalam batas normal.

§ Nafsu makan menurun, karena lemas dan sering sesak

§ Riwayat penyakit ginjal, Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma, Kolesterol, dan

penyakit paru sebelumnnya disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya
alergi makanan maupun obat-obatan. Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit Dahulu

§ Keluhan Serupa (+) Riwayat Sosial & Ekonomi

§ Pasien sempat dirawat di RS. Dinda 2 minggu SMRS.
§ Didiagnosis dengan penyakit gagal jantung kongestif.
§ Disarankan untuk mengurangi intake cairan tapi tidak
dipatuhi oleh pasien
§ Ibu Rumah Tangga
§ Berobat dengan BPJS kelas III
§ Status ekonomi : Menengah Kebawah

Riwayat Pengobatan
Riwayat Diet
§ Furosemide 1x40 mg
§ Concor 1x2,5 mg
§ Makan Teratur 3x hari
§ Lisinopril 1x10 mg
§ Makan asin, berlemak +
§ Spironolactone 1 x 25 mg

Riwayat Sosial & Kebiasaan

Riwayat Penyakit Keluarga
§ Merokok (-)
§ Alkohol (-) Di keluarga tidak ada yang mengalami

§ NAPZA (-) keluhan serupa

Pemeriksaan Fisik
§Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
§Status Gizi
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 68 kg
BMI : 26,5 kg/m2 (Overweight)
§Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Laju Nadi : 136x/menit, isi cukup, kuat angkat, irreguler
Laju Nafas : 23 x/menit
Suhu : 36.6˚C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Generalis
Pemeriksaan Generalis
Pemeriksaan Generalis
Pemeriksaan Generalis
EKG Kesan: Atrial Fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response

§ Irama : Atrial Fibrilasi

§ Laju Nadi : 150x/menit
§ Ritme : Ireguler
§ Axis : Normoaxis
§ Gelombang P : -
§ Gelombang Q : Sulit dinilai
§ Gelombang QRS complex : wide QRS (-)
§ Segmen ST : Normal, ST-Elevasi (-), ST-Depresi (-)
§ Gelombang T : Normal, T-inverted (-), T-Tall (-)
§ Gelombang U : Tidak terlihat U-Wave
 X-Ray Thorax
§ Paru : Corakan bronkovaskular meningkat ke kranial
§ Mediastinum : Normal
§ Trakea dan Bronkus : Normal
§ Hilus : Prominent
§ Pleura : Normal
§ Diafragma : Normal
§ Jantung : CTR 75%, konus pulmonal menonjol
§ Aorta : Normal
§ Vertebra Thorakal dan Tulang-tulang lainnya: Normal
§ Jaringan Lunak : Normal
§ Abdomen Yang Tervisualisasi: Normal
§ Leher Yang Tervisualisasi : Normal

Kesan:
Kardiomegali (Suspek MI/MS/MR)
Bendungan Paru
 Resume
Pasien perempuan berusia 59 tahun

Riwayat di rawat di - DOE - Sesak memberat

Rs.Dinda - PND
- Dada Berdebar-debar
- Orthopnea
(Penyakit Jantung - BAK menurun
- Pitting Edema
Kongestif)

2 Minggu SMRS 1 Minggu SMRS 1 Hari SMRS

 Resume

- Takipnea
- Takikardia - SGOT/SGPT Meningkat Kardiomegali
- Nadi Irreguler - Ur/Cr Meningkat
Atrial Fibrilasi with RVR CTR 75%
- JVP Meningkat - eGFR menurun
- Murmur (+) - Na menurun Bendungan Paru
- Pitting Edema

PF LAB EKG X-RAY

 Diagnosa Tatalaksana Prognosis
§ Tatalaksana Awal IGD
§ Acute Decompensated Heart § Ad Vitam : Dubia
- O2 3 lpm via nasal canule
Failure - Pemasangan IV.Line no.20 G di § Ad Fungsionam : Dubia
§ CHF NYHA Class IV metacarpal dextra, IV stopper § Ad Sanactionam : Dubia
§ Atrial Fibrilasi - Lasix 40 mg IV
- Digoxin 0,25 mg IV bolus pelan
- Concor 1x2,5 mg PO
- Amlodipine 1 x 10 mg PO
- Ranitidine 1x50 mg IV
- Pemasangan Kateter Urine no.16 Fr

§ Tatalaksana Lanjutan
- Furosemide 3x20 mg IV
- Simarc-2 1 x 20 mg PO
- Lisonopril 1 x 5 mg PO
 Follow-Up
S Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-), dada berdebar debar (-), kedua S Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), kedua
kaki bengkak (+) kaki bengkak (+)

O KU : Tampak Sakit Berat O K U : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg TD : 130/80 mmHg
N : 70x/menit N : 65x/menit
RR : 26x/menit RR : 22x/menit
Suhu : 36,5 Suhu : 37,3
SpO2 : 100% via nc 3 lpm SpO2 : 100% via nc 3 lpm
Cor : S1 S2 ireguler, murmur (+), gallop (-) Cor : S1 S2 ireguler, murmur (+), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/- Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), BU + 14x/menit Abdomen : Nyeri tekan (-), BU + 14x/menit
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema +/+ Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema +/+
A ADHF, CHF, Atrial Fibrilasi RVR, AKI dd/Acute on CKD A ADHF, CHF, Atrial Fibrilasi RVR, AKI dd/Acute on CKD

P Furosemide 3x20 mg IV P Furosemide 3x20 mg IV

Simarc-2 1 x 20 mg PO Simarc-2 1 x 20 mg PO
Lisonopril 1 x 5 mg PO Lisonopril 1 x 5 mg PO

Hari/Tanggal: 01/10/19 Hari/Tanggal: 02/10/19

 Follow-Up
S Sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), kedua kaki S Sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), kedua kaki masih
masih sedikit bengkak sedikit bengkak
O KU : Tampak Sakit Berat O KU : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 98x/menit N : 65x/menit
RR : 24x/menit RR : 20x/menit
Suhu : 36,3 Suhu : 36,3
SpO2 : 100% via nc 3 lpm SpO2 : 100% via nc 3 lpm
Cor : S1 S2 ireguler, murmur (+), gallop (-) Cor : S1 S2 ireguler, murmur (+), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/- Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), BU + 14x/menit Abdomen : Nyeri tekan (-), BU + 14x/menit
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema +/+ Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema +/+

A ADHF, CHF, Atrial Fibrilasi RVR, AKI dd/Acute on CKD A ADHF, CHF, Atrial Fibrilasi RVR, AKI dd/Acute on CKD

P - Rencana pulang P - Rencana pulang

- Furosemide 3x20 mg IV - Furosemide 3x20 mg IV
- Simarc-2 1 x 20 mg PO - Simarc-2 1 x 20 mg PO
- Lisonopril 1 x 5 mg PO - Lisonopril 1 x 5 mg PO
- Concor 1x2.5 mg PO - Concor 1x2.5 mg PO

Hari/Tanggal: 03/10/19 Hari/Tanggal: 04/10/19

Analisa Kasus
 ACUTE HEART FAILURE

ACUTE DECOMPENSATED
DE NOVO HEART FAILURE

Belum pernah terdiagnosis sebelumnya CHF STABLE -> Triggering Factors -> Worsening
NEW ONSET
- Etiologi : Miokard Infark
 Faktor Presipitan Terjadinya ADHF Pada Pasien ini :
§ Kelebihan Cairan
§ Gagal Ginjal Akut (Lab Peningkatan Ur/Cr, Penurunan
eGFR)
Acute Decompensated Heart Failure
Pasien menunjukkan gejala klinisi Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) Profil B (Warm & Wet)

Anamnesis

§ Sesak Nafas Memberat 1 hari SMRS, Riwayat Penyakit Gagal Jantung

Pemeriskaan Fisik

§ Peningkatan JVP

§ Terdengar VBS +/+ menurun, Rhonki +/+, Murmur (+) pada asukultasi

§ Akral Teraba Hangat

Pemeriksaan Penunjang

§ CXR : Bendungan Paru, Kardiomegali CTR 75%

 Forrester Criteria ADHF

Pasien mengalami gejala kongestif seperti edema paru dan tungkai bawah, namun perfusi pasien masih baik oleh karena itu kondisi
pasien dapat diklasifikasikan ke dalam kelas II atau yang disebut warm and wet.
Tujuan Tatalaksana
1. Perbaikan gejala
2. Pengembalian oksigenasi menjadi normal
3. Optimalisasi status volume
4. Identifikasi penyebab dan faktor yang memperberat
5. Optimalisasi terapi oral jangka panjang
6. Minimalisasi efek samping
7. Identifikasi apakah revaskularisasi atau device therapy
lainnya efektif
8. Stratifikasi risiko untuk kejadian tromboemboli dan
kemungkinan kebutuhan antikoagulasi
9. Edukasi mengenai obat-obatan dan penanganan dari kondisi
gagal jantung sendiri.
Tatalaksana

Tatalaksana Awal Di IGD :

- Lasix 40 mg IV Bolus
- Amlodipine 1x10 mg PO

Tatalaksana Lanjutan
- Furosemide 3x20 mg IV
- Lisonopril 1 x 5 mg PO
 Congestive Heart Failure

CO = HR X SV

Stroke Volume :
1. Preload
2. Contractility
3. Afterload

Gangguan dari salah satu dari ketiga faktor

diatas dapat menyebabkan CHF
Heart Failure
Chronic Heart Failure

Congestive Heart Failure

Acute Heart Failure

Acute Decompensated Heart Failure

Heart Failure – Reduced Ejection Fraction (HR-rEF)

Heart Failure – Preserved Ejection Fraction (HR-pEF)

Systolic Heart Failure

Diastolic Heart Failure

Left Heart Failure

Right Heart Failure

Penyebab
1. Penyakit Miokardium (Infark Miokard)
2. Hipertensi
3. Kelainan Katup
4. Gangguan Irama Jantung
5. Penyakit pericardium
6. Kelainan Jantung Bawaan
 SEVERITY

NYHA
Classification
Of Heart
Failure
Pada pasien, pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa adanya kelelahan, 1 hari SRMS, sesak menetap walau saat sedang
istirahat, namun memberat dengan aktivitas
 Framingham Criteria
MENEGAKKAN DIAGNOSIS HEART FAILURE

Pada pasien ini, ditemukan adanya peningkatan JVP, kardiomegali, edema paru, edema ekstremitas, PND, DOE, dan takikardia.
Pasien memenuhi 4 kriteria mayor dan 3 kriteria minor sehingga diagnosis DHF dapat ditegakkan
Congestive Heart Failure NYHA Class IV

• Anamnesis : Orthopnea +, DOE +, PND + Edema Tungkai Bilateral

• Pemeriskaan Fisik : Peningkatan JVP, Rh +/+, Murmur (+)Edema pitting bilateral

• Pemeriksaan Penunjang : Bendungan Paru, Kardiomegali, CTR

• Yang Dipikirkan : CHF NYHA Class IV ec Uncontrolled Hypertension

• Rencana Diagnosis : Lab (CBC, pro-BNP, Fungsi Ginjal, EKG, X-ray, ECHO)

• Rencana Tatalaksana : ACEI, ARBs, B-Blocker, Diuretics, Aldosterone antagonist,

Inotropic Agents, Treat Underlying causes
 Atrial Fibrilasi
• Atrial fibrilasi sendiri didefinisikan sebagai takiaritmia supraventrikuler yang dikaraktersitikan oleh aktivasi atrium yang tidak
terkoordinasi sebagai akibat dari penurunan fungsi mekanikal atrium

Irama Ventrikular Ireguler

Tidak ditemukannya Interval antara dua
gelombang P
(Aktivasi atrium yang tidak
gelombang aktivasi
(Interval R-R tidak teratur) atrium yang bervariasi
teratur)
Penyebab
Atrial Fibrilasi
Pada pasien ini penyebab Afib dpikirkan
karena CHF
Bagaimana CHF
dapat menyebabkan
Atrial Fibrilasi ?
 Atrial Fibrilasi
• Anamnesis : Dada berdebar-debar, Nyeri dada (-)
• Pemeriskaan Fisik : Takikardia, Nadi Irreguler
• Pemeriksaan Penunjang : EKG (Atrial Fibrilasi with Rapid Ventricular Response)
• Yang Dipikirkan : Atrial Fibrilasi RVR ec CHF
• Rencana Diagnosis : Monitor EKG, Echocardiography
• Rencana Tatalaksana : ACEI, ARBs, B-Blocker, Diuretics, Aldosterone antagonist,
Inotropic Agents, Treat Underlying causes
Treatment Goals Atrial Fibrilasi
1. Mengatur Laju Ventrikel
2. Mengembalikan Irama Sinus
3. Mencegah Thromboemboli
Kontrol Irama

§ Pada pasien gagal jantung NYHA kelas IV :

Amiodarone dengan dosis 200mg 1-3x/hari
PO.
§ Terapi irama dapat diberikan ketika pasien
masih simtomatik ketika diberikan terapi
pengendalian laju.
Kontrol Irama

Kardioversi :

1. Kardioversi Elektrik

2. Kardioversi Farmakologis
Kontrol Laju
DIGOXIN, B-BLOCKER, CCB

§ Terapi Awal Pengendalian Laju : Digoxin IV 0,25 – 0,5mg atau 0,01-0,03mg/kgBB/hari.

§ Pada pasien diberikan Digoxin IV 0,25mg bolus.
§ Pengendalian laju juga dapat menggunakan beta-blocker seperti Propranolol atau
Bisoprolol.
§ Propranolol : 3x10-40mg PO
§ Bisoprolol : 1x5-10mg PO
§ Pada pasien : Diberikan Concor(Bisoprolol) 1x2,5mg.
Mencegah Risiko Thromboemboli

CHA—DS2-VASc
Score
 Mencegah Risiko Thromboemboli

Pada pasien ini skor CHA2-DS2-VASc nya adalah 3, karena pasien ini memiliki kondisi gagal jantung kongestif, hipertensi, serta
berjenis kelamin perempuan.
 Pada pasien diberikan
Simarc 1x20 mg (Warfarin)
§ Setelah kondisi pasien stabil : Echocardiography

§ Tatalaksana jangka panjang (HFrEF) :

ü Diuretik : Furosemide 20-40mg PO.

ü ACEI : Captopril, Ramipril, atau Lisinopril

ü Beta blocker : beta blocker selektif seperti Bisoprolol.

Komplikasi
Atrial Fibrilasi
 Prognosis
§ Mean survival rate pada gagal jantung kronis adalah 80-90%, 50-60%, dan 30% masing-masing pada
1, 5, dan 10 tahun.

§ Pasien berada pada NYHA kelas IV saat datang ke RS namun sebelumnya berada pada NYHA kelas III.
Prognosis akan sangat bergantung pada kelas NYHA pasien setelah perawatan.

§ NYHA IV III -> Prognosis Buruk

Thank You