LAPORAN KASUS

TRIGEMINAL
NEURALGIA
Afina Firda 16710412

Rizky Dwi Ratna Sari 17710060

Alifan Ade Kharisma 16710386

Pembimbing :

dr. Hanifah Harits, Sp.S

INDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Kutuk tengah RT 08 / RW 07 Sidoarjo
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Suku/ bangsa : Jawa/ WNI
7. Status : Menikah
8. Tanggal pemeriksaan : 06 Agustus 2018
Auto- dan allonamnesis pada tanggal 06 Agustus 2018
Keluhan Utama: Nyeri di sekitar kelopak mata kanan
Pasien mengeluhkan nyeri di sekitar kelopak mata kanan. Nyeri
timbul sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri pertama kali timbul secara
tiba tiba saat menaiki kendaraan umum. Nyeri dirasakan seperti
kesetrum di sekitar kelopak mata kanan dan hilang setelah
beberapa menit. Nyeri hilang timbul sewaktu waktu sampai
sekarang. Nyeri meningkat saat ada rangsangan seperti
mengunyah saat makan dan terkena air saat mandi.
• DM (+)
• Hipertensi disangkal
• Stroke disangkal
• Penyakit jantung disangkal

• -
• Amlodipin (tidak teratur)

• Merokok (+),
• Minum minuman beralkohol (-)
• Makan makanan berlemak (+)
• Olahraga jarang
 St. Generalis

St. Neurologis
PEMERIKSAAN
FISIK St. Motorik

St. Sensorik
 STATUS GENERALIS
UMUM KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS
• KU : Baik • A/I/C/D = -/- • Pembesaran • Cor = S1S2 • I : distended • AHKM ke-4
• Kes : CM /-/- KGB = -/- tunggal ekstremitas
regular • A : bising
• TTV • JVP usus normal • Edema -/-
• TD : meningkat = • Pulmo : Ves -/-
200/130 -/- di semua • Perkusi :
mmHG lapang paru shifting • CRT<2 dtk
• Nadi : dullness (-),
84x/mnt • Rh : -/- meteorismu
• RR : s (-)
20x/mnt • Wh : -/- • Palpasi :
• Suhu : 36,5 ̊ tidak ada
C nyeri tekan
 STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : compos mentis

2. GCS : 4-5-6
3. Meningeal Sign :
1. Kaku kuduk :-
2. Brudzinski I :-
3. Brudzinski II :-
4. Brudzinski III :-
5. Brudzinski IV :-
6. Tanda Kernig :-
Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya pembauan N N

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang N N

N. II Optikus Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pergerakan bola mata N N

N. III Okulomotorius Kedudukan bola mata N N

N. IV Trokhlearis Ukuran pupil 3 mm 3 mm

N. VI Abdusens Refleks cahaya langsung N N

Refleks cahaya konsensuil N N

 Motorik

M. Maseter N N

M. Temporalis N N

N. V Trigeminus Sensorik

Rangsang raba N N

Rangsang suhu Nyeri dengan suhu dingin N

Sensibilitas kornea N N

Saat Diam

Sudut mulut Simetris

kerutan dahi Simetris

sudut mata Simetris

N. VII Fasialis Saat bergerak

meringis simetris

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata kuat kuat

2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Tes Rinne
N. VIII Vestibulo-
Tes Schwabach Tidak dilakukan
kokhlearis
Tes Weber

N. IX Arkus faring Simetris

Glossofaringeus Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

N. X Vagus Refleks muntah N

Memalingkan kepala N N
N. XI Aksessorius
Mengangkat bahu N N

Kedudukan lidah saat istirahat N N

Menjulurkan lidah N N
N.- XII Hipoglossus
Fasikulasi lidah - -

Atrofi - -
PEMERIKSAAN MOTORIK
KEKUATAN OTOT LENGAN DEXTRA SINISTRA
M . Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Ekstensi sendi pergelangan 5 5
tangan
Membuka jari tangan 5 5

Menutup jari tangan 5 5

 PEMERIKSAAN MOTORIK

Kekuatan Otot Tungkai Dextra Sinistra

m. hamstring 5 5

m. quadriceps 5 5

Flexi plantar pedis 5 5

Ekstensi plantar pedis 5 5

PEMERIKSAAN SENSORIK
EKSTEROSEPTIK LENGAN TUBUH TUNGKAI

Rasa Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Superficial
Rasa Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa raba ringan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

PROPIOSEPTIK

Rasa Dalam Tidak dilakukan

Rasa Getar Tidak dilakukan

REFLEK FISIOLOGIS
Reflek Superfisial Supraumbilical Umbilical Infraumbilical
Reflek Dinding - - -
Perut
Reflek Tidak Tidak dilakukan
Cremaster dilakukan

Reflek Tendon Dextra Sinistra

BPR ++ ++
TPR ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
REFLEK PATOLOGIS
REFLEK DEXTRA SINISTRA
PATOLOGIS
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenhiem - -
Gordon - -
Schaffer - -
Stransky - -
Rossolimo - -
Mendel-Bectrew - -
SISTEM SARAF OTONOM

Miksi Dalam Batas Normal

Defekasi Dalam Batas Normal

Salivasi Dalam Batas Normal

 RESUME
S : Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri pada area sekitar kelopak mata
kanan , nyeri sangat tajam seperti kesetrum, nyeri meningkat saat mengunyah dan
terkena air atau suhu dingin, nyeri hilang timbul, munculnya sewaktu waktu, dengan
waktu beberapa menit.
RPD : DM (+)
RPK :-
RPO :-
O: KU : lemah
Kes : compos mentis TD : 230/80 mmHg RR : 20x/mnt
GCS : 4-5-6 S : 36,5 ˚C Nadi : 84 x/mnt
Pupil : BI Diameter : ± 3mm/3mm
RC : +/+
MS : Kaku Kuduk : -
Brud I/II : -/-
N.C : Hiperestesia nervus V.1 dextra
Motorik : 5 5
5 5
Sensorik : dalam batas normal
R. fisiologis : BPR +2 +2 KPR +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2

R. Patologis : Babinski : -/- Hoffman : -/-

Chaddock : -/- Tromner : -/-
A:
1. Klinis : hiperestesia nervus V.1 (dextra),
2. Topis : N. Trigeminus
3. Etiologis : Trigeminal neuralgia
P:
1. Dx : DL, CT Scan atau MRI
2. Terapi farmakologis :
• Karbamazepin 100-200 mg 2x1
• Mekobalamin 500 mcg 2x1
Planning Edukasi
1. Mengatur pola makan yang sehat
2. Konsumsi vitamin
3. Kurangi stress dan istirahat cukup
4. Minum obat secara teratur
5. Pemeriksaan kesehatan secara teratur
6. Kontrol tekanan darah
7. Kontrol gula darah