STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1876032 Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama : sdr. HK Agama : Islam

Umur :23Thn SukuBangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMA

Tgl. Pemeriksaan : 28 Agustus 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 KeluhanUtama
Nyeri saat kencing

 RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan nyeri saat kencing
sejak 2 hari yang lalu disertai keluarnya nanah, sebelum mengeluh nyeri kencing
didahului rasa panas dan gatal pada ujung kemaluan sejak 7 hari yang lalu. Pasien
mengaku berhubungan intim dengan pacar (wanita) 2 minggu yang lalu dan tidak
melakukan oral sex maupun anal sex, pasien mengatakan pacarnya tidak
mengalami hal yang sama atau tidak mengalami keputihan, pasien tidak
mengetahui riwayat hubungan intim pacar. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu
sering gonta ganti pasangan. Pasien tidak pernah berhubungan intim dengan pria.

DM ISNA ARLINA - 15710271

 Pasien tidak mengeluh rasa tidak nyaman/ nyeri pada dubur, tidak sakit
pada biji, kencing tidak putus putus, tidak anyang anyangan, tidak merasa
terdesak ingin kencing,tidak ada nyeri perut bangian bawah, tidak ada nyeri telan,
tidak demam, tidak ada jantung berdebar, tidak ada nyeri dada maupun sesak
napas serta tidak ada

 RiwayatPenyakitDahulu
Tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.

 RiwayatPenyakitKeluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

 RiwayatPengobatan
Belum pernah pengobatan sebelumnya

 RiwayatAlergi
Tidak didapatkan alergi

PemeriksaanFisik

 Status Generalis
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala danLeher

 Rambut : pendek , tidak ditemukan kelainan

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)

DM ISNA ARLINA - 15710271

  Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidakada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidakada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepardan Lien tidakteraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 AkralHangatKeringMerah (+)
 Tidak ada keluhan dan kelainan pada kuku
 Tidak ada keluhan dan kelainan pada sendi tangan dan kaki
Genitalis
 Inspeksi : OUE eritema dan edema (+), sekret mukopurulen (+)
 Palpasi : Penis : Indurasi (-), fimosis (-)
Scrotum : ada 2 testis (+), massa (+)

 Status Dermatologi
Regio : Genetalia eksterna
Efloresensi :Orifisium uretra eritema dan edema (+), sekret mukopurulen (+)

DM ISNA ARLINA - 15710271

  Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pewarnaan gram
Hasil :
1. Leukosit : 26-30 PLP
2. pathogenic morphotype :
- Gram negatif diploccocus intrasel (+)
- Gram negatif diplococcus ekstrasel (+)

RINGKASAN

Anamnesa

keluhan nyeri saat kencing sejak 2 hari yang lalu disertai keluarnya nanah, sebelum
mengeluh nyeri kencing didahului rasa panas dan gatal pada ujung kemaluan sejak 7 hari yang
lalu. Pasien mengaku berhubungan intim dengan pacar (wanita) 2 minggu yang. Pasien mengaku
1 tahun yang lalu sering gonta ganti pasangan.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Genetalia Eksterna

Efloresensi :Orifisium uretra eritema dan edema (+), sekret purulen (+)

DM ISNA ARLINA - 15710271

Pemeriksaan penunjang
Tampak gambaran infeksi kuman diplococcus gram negatif di genitalis maskulina

Diagnosis

Gonore

Diagnosa banding

Ureteritis non gonore

Infeksi saluran kencing

Penatalaksanaan

Medikamentosa

 Sefiksim 400mg (dosis tunggal) per oral

Non Medikamentosa (Edukasi)

 Menjelaskanmengenaipenyakitpasienbesertakomplikaidancarapenularan
 Bilamemungkinkanperiksadanobatipasanganseksualtetapnya
 Anjurkanmenggunakankondom

Sidoarjo, September 2017

Mengetahui,

(dr. Rudy Wartono,Sp.KK)

DM ISNA ARLINA - 15710271